杨树琛吴金娥(甘肃省定西市人民医院心内科743000)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)52-0124-01
患者男性,47岁,干部。主诉:上腹部剧痛伴大汗三小时。就诊于我院,心电图检查:Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平,V4-V5导联ST段下斜型下降0.05mV,以“冠心病,不稳定型心绞痛”收住我科。既往体健。体格检查:T36.6℃、P66次/分、R20次/分、Bp100/70mmHg,神清,精神差。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺(-)。心浊音界不大,心率66次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,余(-)。初步诊断冠心病,不稳定型心绞痛。入院后急查三大常规、肝肾功、电解质正常,心肌酶CK720.80u/l,CK-MB34.60u/l。血脂TG3.36mmol/L。复查心电图:与入院时无变化,给予持续静滴单硝酸异山梨醇酯,低分子肝素皮下注射、拜阿司匹林、阿乐口服等治疗,症状缓解。于当晚23时55分无诱因突然出现意识不清、呼之不应,颜面发绀,呼吸断续呈叹息样。急诊查看病人:大动脉搏动消失,双侧瞳孔散大约5mm,对光反射微弱,口唇及颜面部重度发绀,血压测不到,考虑“心脏骤停”,立即给予持续胸外心脏按压、吸氧、建立静脉通道,气管插管人工辅助呼吸、心电监护显示室颤,多次电除颤、心肺复苏,抗休克、抗心律失常等,室速、室颤、心脏停搏交替。持续胸外心脏按压约150分钟,期间血压测不到,血氧饱和度80-83%,呼吸机改善缺氧,留置导尿。于次日凌晨2时20分恢复心跳,血压70/60mmhg,心电图:宽QRS波心动过速,心室率169次/分,20分钟后心电图:ⅠAVL,ⅡⅢAVF,V7-9,V3R-V5RST段抬高0.5mv-1.0mv,诊断:急性下壁、右室、正后壁心肌梗死,心脏骤停,心源性休克。给予静滴尿激酶150万U溶栓再通,持续抗休克、抗心律失常、冰帽降温、降颅压、吸痰,维持水、电、酸平衡等治疗。于凌晨6时心律(率)渐平稳。之后连续3天极度烦躁,给予亚冬眠疗法,交替肌肉注射鲁米那、静脉推注安定治疗,休克持续13天,每日补液约4000-6000ml,尿量3000-5000ml,由于连续输液出现四肢脉管炎,治疗痊愈。在密切观察下于第14日完全停用升压药,血压90/60mmhg,病情稳定。3周时行选择性冠状动脉造影显示:右冠开口部80%狭窄,置入一枚支架。患者无任何并发症痊愈出院。
讨论:
该患者是由于急性冠脉综合症,右冠开口急性血栓形成诱发心脏骤停。心跳骤停至抢救复苏时间的长短是决定CPR是否成功的关键[1-2]。由于种种原因该患者开始心肺复苏时间长,约12-13分钟,因此给抢救工作带来了很大困难。在心脏复苏成功后,脑功能的恢复及血压维持都相当艰难,经过多方努力患者最终痊愈,未留下任何后遗症,实属不易。回顾抢救过程,总结以下经验:
1连续、持久、有效的胸外心脏按压是抢救成功的基础。
2及时、果断的溶栓治疗是抢救成功的关键。
3早期进行脑复苏是心肺复苏后脑功能完全恢复的关键。心肺复苏存活者,约20%发生脑损害,重者可致脑水肿、脑死亡[3]。因此,从复苏的开始就应积极保护脑细胞和防治脑水肿。
4家属的理解,充分的信任消除了给医务人员顾虑,为抢救工作提供了良好的条件,是抢救成功的保证。
5永不言弃的信念是抢救工作能够坚持下去的精神支柱。
6精确细致的病情观察、及时准确抢救措施是抢救成功的又一利器。
此外,该患者能够抢救成功,无任何后遗症与患者年轻、身体素质好等也密不可分。
参考文献
[1]徐姜定.脑复苏与脑死亡[J].浙江临床医学,2008,10(7):865—866.
[2]张清伟,李忠业,潘朝锌心,等.肺源性呼吸心跳骤停心肺复苏成功与否之关键因素[J].现代预防医学,2008,24:59.
[3]郜新志,姜丽明,闫美.心肺复苏现状与展望[J].中外健康文摘:新医学学刊,2008,12:95.