老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理

老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理

卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏

卢志华胡翰生熊传芝陈岗颜连启袁敏

（江苏省苏北人民医院江苏扬州225001）

【摘要】目的：研究老年髋部骨折合并腔隙性脑梗塞患者的围手术期处理。方法：回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上合并腔隙性脑梗死的髋部骨折患者的处置，总结经验。结果：41例合并有腔隙性脑梗死的股骨颈患者中，30例行手术治疗，一例术后再发作急性脑梗合并部分运动性失语，余治疗满意。结论：对老年髋部骨折的患者应实行脑卒中筛查，做好围手术期处理,可有效减少并发症的发生。

【关键词】髋部骨折；脑梗；围手术期

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0154-02

髋部骨折是骨折疏松最严重的并发症，目前是世界公认的公众主要健康问题之一。髋部骨折排在脑血管疾病以及衰老后面，成为患者卧床的第三大原因，明显地降低患者生活质量[1]。而在髋部骨折患者中，有很大一部分比例的患者曾有过卒中病史，或因新发卒中倒地而致骨折，在有卒中病史的人群中，髋部骨折的发病率是常人的4倍[1]。因此对于无暴力外伤在正常活动高度自行摔倒的老年髋部骨折患者，入院应行脑卒中筛查。由于年龄、腔隙性脑梗、其他合并症等特殊因素的存在,其围手术期需要特别注意，进行针对性处置。

1.临床资料

1.1一般资料

回顾分析江苏省苏北人民医院关节外科对2012年8月至2013年1月住院收治的60岁以上髋部骨折患者共60例，平均年龄77.17±7.10岁，入院行CT/MRI，影像学资料证实术前合并陈旧性腔隙性梗塞39例，新发腔隙性脑梗死2例，其中合并高血压病16例，合并糖尿病5例。因评估患者围手术期风险和家属意愿，共30位合并腔隙性脑梗患者行髋部骨折手术。其中一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。

1.2围手术期处理

1.2.1入院术前处置：完善相关检查，予以心电监测及吸氧；年龄大于60岁，根据身体耐受情况性头颅CT或MRI，常规行颈部血管B超筛查卒中风险；行血气分析评估患者肺功能；行超声心动评估患者心功能；完善心电图、胸片及血化验检查。在除外头部外伤的情况下，予以1/3至1/2的低分子肝素抗凝，根据饮食调整补液，保证循环灌注充足。控制血糖血压平稳，停用阿司匹林、利血平等对麻醉手术有不良影响的药物。高危人群请心内科、呼吸科、神经内科及麻醉科会诊，除外手术禁忌方可行手术治疗。指导患者行咳痰及踝泵练习。

1.2.2麻醉及术中处理：对于本研究中的患者情况，麻醉选择椎管内麻醉或单纯神经阻滞，术中保证循环机呼吸的平稳，防止颅内灌注不足。在髋部骨折性骨水泥型关节置换时，关于骨水泥反应导致患者术中低血压致脑梗甚至死亡的病例屡见报道。其发生原因有：骨水泥单体引起的直接扩张血管和(或)心肌抑制；骨水泥植入后将空气、脂肪、骨髓等挤入静脉造成的肺栓塞等[2]。因此术中在植入骨水泥应由术者通知麻醉师，早期使用糖皮质激素，严密监测生命体征，保障循环管制，彻底冲洗髓腔，待骨水泥在成团期时再填充，尽量不要在拔丝期使用，及时将多余的骨水泥彻底清除以减轻骨水泥反应。对于高龄及平日活动能力差的患者，髋部骨折可考虑行半髋关节置换术，尽量减少手术创伤及缩短手术时间。

1.2.3术后处理：监测生命体征，吸氧，予以预防感染及镇痛对症治疗。保持血压平稳，切不可太低，予以适当补液，必要时需输血纠正贫血。术后6小时予以低分子肝素预防下肢深静脉血栓，当地起行踝泵及膝泵练习。如病情平稳许可则应在术后第一天下地活动，在改变地方时应动作轻缓，逐步适应，防止发生体位性低血压而导致脑缺血疾病发作。

1.3结果

30例手术均进行顺利,术中血压波动小,术中病人各项生命体征平稳。一例术前合并陈旧性腔隙性脑梗塞的患者在术后合并急性脑梗，并遗留部分运动性失语。其余29例患者均顺利出院，出院时可扶助行器行走。所有患者伤口均愈合良好，有一例患者术后发现下肢深静脉血栓，无肺栓塞、肺炎及褥疮发生。

2.讨论

腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病，好发于60岁～69岁，多数无明显诱因，常见于慢性和亚急性起病。主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变，虽然患者症状较轻，有时隐匿，但易复发[3]。而对于这部分人群而言，髋部骨折的风险远大于常人[3]。当一个老年患者因髋部骨折就诊时不能除外急性脑梗发作而导致的摔倒骨折。根据我们临床统计结果显示，在研究覆盖的半年内，60岁以上髋部骨折的患者，约2/3合并影像学的腔隙性脑梗塞，而这部分患者绝大多数平日无明显症状。因此对于这样的患者，我们入院必须行脑卒中筛查，在明确病情后应予以针对性的围手术期处理。有腔隙性脑梗死的患者能否顺利度过手术期,防止脑梗死复发及并发症的发生,合理恰当的围手术期处理至关重要。

术前应抓住手术时机，将患者身体状况调整至相对耐受手术的状态。如发现新鲜脑梗、心梗，应请相关科室明确是否存在手术禁忌，如存在禁忌应推迟手术。控制血压血糖，均不适宜控制太低，如血糖口服药物控制困难，可选择使用胰岛素短期内控制血糖至理想状态[3]。患者髋部骨折失血较多，入院后应予以适当补液，必要时候输血纠正贫血，防止老年人因血容量不足发生心脑血管意外。术中患者应选择合适的麻醉方式，尽量选择椎管内或神经阻滞麻醉[4]。因手术、麻醉对患者血压影响易造成脑组织的低灌注,术中应严密观察患者生命体征,尤应注意避免血压波动过大，尤其在使用骨水泥时。手术方式应尽量选择创伤小、时间短及术后可进行早期康复锻炼的方案。术后全血黏度增高、血容量不足均可使脑血流降低,引起血管内栓塞。髋部手术及术后卧床休息可能会增加其发病可能性。因此,术后应保障重要脏器的循环灌注，适当补液，纠正贫血。同时髋部手术的老年患者术后应予以低分子肝素抗凝，防止下肢深静脉血栓等并发症发生[5]。

综上所述,因髋部骨折合并腔隙性脑梗塞需要手术的患者有高龄、合并基础疾病较多等特点,增加了围手术期风险性和急性脑梗死的复发率。入院后应仔细筛查和评估病情,围手术期积极预防、控制并发症的发生。如此方能使临床越来越多合并复杂基础病的髋部骨折患者获得良好的预后。

【参考文献】

[1]李虎，李儒军.伴内科疾病的高龄股骨颈骨折的人工髋关节置换术.《中国临床医生》.2014,42(1).

[2]周佳佳，徐子奇，罗本燕.进展性腔隙性脑梗死的发病机制、临床预测与治疗研究现状[J].中华神经科杂志，2013，46（7）：494-495.

[3]周婷,丁美萍.脑梗死复发危险因素分析.心脑血管病防治,2008,8(2):91-92.

[4]殳卓琳,赵达强,江伟.神经阻滞在老年髋部骨折患者中的临床应用.2015,38(2).

[5]刘国玲.脑梗死并发下肢深静脉血栓形成48例临床分析.基层医学论坛,2009,13(5):105-106.