心悸中医辨证分型的聚类研究

心悸中医辨证分型的聚类研究

崔爽（南阳市中心医院河南南阳473000）

心悸为临床极常见症状，见于现代医学各种心脏疾患所引起的心律失常，以及缺铁性贫血、再生障碍性贫血、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症、洋地黄中毒、低血钾、出血、缺氧、感染、药物反应等疾病中。中医药辨证治疗具有明显的优势，但临床尚缺乏系统、规范的中医辨证分型标准，为使心悸的证候学建立在更为科学严谨的基础上，我们自2006年6月－2007年12月对符合诊断标准的1126例以“心悸”症状为主诉的患者进行临床调研，通过四诊资料规范化采集，统计分析等方法，对心悸的中医证候特征进行了探讨，现报道如下：

1调查对象和方法

1.1调查对象

门诊病人采用现场问卷调查的方法，住院病人以首次病程记录为参考，研究对象主要来自2006年6月－2007年12月河南省南阳市中心医院、南阳市中医院、南阳医专附属中医院等，以“心悸”为主诉的门诊及住院患者1126例。其中，住院病人621例（55.15%），门诊病人505例(44.85%)。男507例，女619例。年龄最小6岁，最大78岁；≤20岁的138例；21～40岁170例；41～60岁396例；61岁以上442例。

表1调查对象临床资料一览表(n=1126)

项目例数构成比（%）项目例数构成比（%）

性别男50745.0年龄（岁）≤2012811.4

女61955.021～4016014.2

病程(周)≤312511.141～6039635.2

4～820918.6≥6144239.2

≥879270.3

上述病人均主诉心悸，包含了现代医学的心律失常、冠心病、心肌炎、风湿性心脏病、心脏神经官能症、高血压性心脏病、心包炎、肺心病等功能性或器质性心脏病，以及甲状腺功能亢进症、更年期综合征等。除外洋地黄中毒，阿托品、氨茶碱等药物反应。

1.2调查质量的控制

为减少选择性偏倚与测量性偏差，采用统一的调查表格，统一的诊断标准，统一辨证方法和标准，并固定调查人员（2～3名受过培训的专科主治医师）。

1.3统计分析

将1126例心悸患者的病情资料调入SPSS13.0软件包，建立数据库。心悸及并见的症状、体征分布规律首先采用频数统计法；然后再对心悸并见的症状、体征进行聚类分析，依据中医理论归纳出心悸基本的中医证候特征。

2结果与分析

2.1心悸及并见的症状、体征分布规律见表2

通过症状频次分析，可了解心悸及并见症状、体征的分布规律。频数高的前20位是：心悸、气短、神疲、倦怠乏力、脉虚、头晕、胸闷、脉数、活动/劳累病重、舌淡、失眠、面白少华、苔白、口咽干燥、舌红、心烦、纳少、脉细、苔薄、自汗。在统计中未将发生频率在５％（即56次）以下的症状、体征纳入统计。

表2心悸及并见的症状、体征分布规律

症征频次频率（%）症征频次频率（%）

心悸1126100腰膝酸软23520.9

气短63556.4心痛22920.3

神疲62855.8脉涩21919.4

倦怠乏力62055.1舌有瘀斑21519.1

脉虚60653.8舌暗红20818.5

头晕59853.1刺痛20518.2

胸闷52446.5脉实20318.0

脉数50344.7形体肥胖20318.0

活动/劳累病重47942.5胆怯易惊20117.9

舌淡46841.6低热19717.5

失眠45540.4发热19617.4

面白少华43738.8目眩18716.6

苔白42938.1烦躁18516.4

口咽干燥42838.0渴喜冷饮17715.7

舌红42537.7苔黄15213.5

心烦42537.7脉结15013.3

纳少41737.0腰膝发冷14713.1

脉细41536.9形体消瘦13512.0

苔薄41236.6便溏13211.7

自汗40936.3腹胀12911.5

畏寒40836.2健忘12911.5

肢冷40836.2便秘12110.7

脉迟38534.2脉代11910.6

面色白光白36732.6病情与情志有关11310.0

声低35831.8气促1109.8

懒言35831.8憋闷感1089.6

多梦35531.5小便不利1029.1

恶风35031.1肢体浮肿1029.1

容易感冒35031.1苔滑978.6

口淡不渴34931.0渴不欲饮958.4

舌胖大34530.6苔腻897.9

脉沉34530.6脉弦877.7

苔润34430.6胁胀857.5

舌嫩34330.5面色萎黄837.4

舌有齿痕33229.5恶心766.7

口渴33029.3心下痞满766.7

尿少31928.3胸痛756.7

尿黄31928.3咽痛736.5

面赤30727.3关节疼痛716.3

苔剥少25622.73面色晦暗686.0

手足心热24221.5咽喉红肿676.0

潮热24021.3胁胀665.9

面色潮红23721.0气喘665.9

盗汗23621.0喘不能卧565.0

耳鸣23520.9

2.2聚类分析

（1）方法：以1126例患者出现的108个症状（X1～X108）作为变量，选用系统聚类中的R型聚类法，聚类参数（类间相似参数）选用最大相似系数法。

（2）结果：

从聚类过程的树形图可以看出聚出的7类，每一类包含一组症状群（心悸症状作为主诉，应见于每一类证候群中）：

第一类：心悸、心烦，口咽干燥，手足心热，面色潮红，盗汗，潮热，低热，苔剥少、苔无，腰膝酸软，耳鸣，肢颤，脉细，形体消瘦。

第二类：心悸、发热，面赤，口渴、渴喜冷饮，咽喉红肿，咽痛，脉数，烦躁，失眠、多梦，尿少、尿黄，便秘，舌红、舌绛，苔黄、苔干，脉实。

第三类：心悸、头晕，目眩，健忘，唇淡白，面色萎黄，纳差、纳少，腹胀，便溏，脉弱。

第四类：心悸、气短，倦怠乏力，声低，懒言，神疲，面白少华，自汗，恶风，易感冒，舌淡，苔薄、苔白，脉虚，胆怯易惊，活动/劳累病重。

第五类：心悸、心痛，胸痛，刺痛，面色晦黯，舌黯红，舌有瘀斑，脉涩，脉结、脉代。

第六类：心悸、胸闷，畏寒，肢冷，面色白光白，口淡不渴，尿多、尿清，舌胖大、舌嫩、苔润，脉沉、迟。

第七类：：心悸、气喘，喘不能卧，气促，憋闷感，心下痞满，下肢浮肿，小便不利，渴不欲饮，咳嗽，痰白，痰清稀，腰膝发冷，颜面浮肿，面色苍白，唇青紫，舌青紫、苔滑，脉微，脉促。

（3）分析：从聚类过程树形图可以直观看出聚类变化的全过程，系统聚类法开始时各对象自成一类，然后每次合并两类成一个新类，直至全部对象聚为一类为止。根据聚类树形图类间的密切程度，并结合中医理论知识，可以确定心悸并见的症状、体征分7类较为合适。

3讨论

辨证论治是中医学的精髓，识证、立法、处方当以识证为先。抓住“证候”这一关键环节进行研究，就有可能带动中医理论、证候本质研究的进展。因此，建立准确可靠的中医证型诊断标准一直是中医界关注的研究热点。由于中医证型的客观标准是由某些特定的症状和体征构成，易受患者和医者主观意识的影响，因此仅凭经验进行辨证，难免导致研究中的“选择性偏倚”和“测量性偏倚”，在一定程度上影响了“证型诊断标准”的可靠性和准确性。

临床流行病学建立了临床科研的严格设计、测量和评价方法，从临床的个体诊治扩大到相应患病群体的研究，探求疾病的病因、诊断、防治规律，力求研究结果的真实性和科学依据的充分性。因此，运用流行病学方法开展证候的多中心大样本调查研究，经过严格的数理统计分析加以评价，是深入开展证型诊断规范化、标准化研究的重要途径。

本研究在中医理论指导下，以现场调查问卷方式进行临床流行病学调研，采用大样本收集临床以“心悸”为主症的病例，通过四诊资料规范化采集，证候积分，借助计算机数据集成和数据挖掘技术，运用统计学分析，试图在以“心悸”为主症的证候规范化、标准化方面做一些工作，为临床准确辨证和治疗提供客观依据。