缺血性脑卒中病因学分型诊断的进展

缺血性脑卒中病因学分型诊断的进展

缺血性于贤瑾何慧琴

于贤瑾何慧琴（包头市第四医院内蒙古包头014030）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0087-02

脑卒中病因学分类的基本目标是创造出能体现独特表现、治疗及预后特征的亚型。精确的脑卒中分类要求使用同一种标准方法对脑卒中诊断性评估的多个方面进行综合。对于一种分类系统而言，最重要的是在不同临床情况下不同评估者的评估结果的一致性。多种研究结果有效交流的关键是亚型间的可比性。

将脑卒中患者以病理生理学进行分类是研究卒中的关键。在临床试验选择患者、遗传病学和流行病学研究、评价治疗效果和患者预后，以及用同时产生的其他参数解释研究结果等研究中，功能性分级系统是不可或缺的。通过汇总卒中的特征，以相似点为基础进行分类，可以提高调查研究中统计数据的可信度，从而对丢失的个体信息作出补偿。

“哈佛卒中登记”，“卒中数据库”，TOAST（10172组织急性卒中治疗实验）系统，以及巴尔第摩-华盛顿系统等几个病因学卒中分类系统以前已做过描述，但都缺乏高度可信度和有效性。一个理想的分类系统可以提供这一领域的一种通用语言，保证医生之间一致性及研究之间可比性。另外，一个理想的分类系统必须简捷、合理。这一系统应依赖于病理生理学，使用的规则和标准应基于客观证据而不是基于主观想法，并能灵活处理新出现的信息，对有特点的表型、治疗和预后特征进行尽可能少的亚型分类。最后，一个理想的系统应该在各种临床环境中都能证明其有效性，并能根据具体研究项目的需要，以不同方法对个体的脑卒中因素进行分类。本文的目的是对脑卒中病因学分类系统作出综述，集中讨论脑卒中诊断评估方面最新发展中涉及的方面。

病因学分类的类型：成因的和表型的

成功地对脑卒中进行病因学分类取决于怎样组织卒中的个体因素以产生一个分类系统。产生卒中的病因学分类有两种主要途径。将异常检查结果组织成主要的病因群，这是表型亚型。巴尔第摩-华盛顿系统，卒中成因分类系统（CCS），以及ASCO（动脉粥样硬化,小血管病，心脏或其他罕见起因）等都是表型分类系统的例子。在这类系统中，一个病人可以被归到不止一个病因亚型中。

在表型分类中，阳性试验结果里没有折衷，所以没有信息不慎丢失。在某种程度上，分类依赖的是病因推断；亚型通常是由导致脑卒中的各种潜在病因决定的。例如，心源性栓塞被划分为高危和低危人群，动脉粥样硬化按照血管狭窄的严重程度定义。尽管表型分类的概念很有价值，表型系统却受制于一个主要问题：这些系统将卒中病人划归到很多个类别当中。

TOAST和CCS就是病因系统的例子。与表型分类不同，病因亚型的确定是一个决策过程，需要综合缺血性脑卒中评估的多个方面，包括症状特点、血管性危险因素和诊断性检查结果。

脑卒中病因学分类的可信度和有效性

评定者的可信度是评价一个分类系统质量的重要标准。评定者的可信度（kappa）表明评定者中有可能被矫正的百分比。从完全可靠偏差，导致中风研究的“测量误差”或“误分类错误”；因而，将分类结果应用到病人保健时，或者比较不同调查者的研究时，都会产生障碍。误分类错误导致的偏差降低了临床研究数据的说服力。根据研究设计和结果参数的易变，要想获得相同的研究功效，kappa值从0.50到0.80的提升可以使样本量减少达40%。因此，脑卒中分类中评定者的高可信度是保证研究有效性的关键因素。

要想准确解释可信度，必须理解病原学脑卒中分类中导致评定者之间分歧的因素。以下情况通常会发生分歧：病人的数据不明确；评定者的知识和经验有差别；分类系统的问题。分歧更容易产生于较大的、未经选择的人群，不同病原的人群，以及涉及多个评定者（两个以上）的情况。

病原学脑卒中分类的有效性指的是就预测有害脑卒中后果而言，是否可以进行分类。已发表的证据显示，TOAST标准所定义的主要中风亚类是适度的，除了再发缺血性中风的个别预测、短期和长期后果、死亡率。

病原学分类系统

几种病原学分类系统已经设计用于缺血性脑卒中。其中一些因为不能根据时代需求修正其规则而被淘汰。其他一些系统在社区得到有限的接受和使用。

TOAST系统

二十世纪九十年代初，TOAST系统开发用于尝试治疗急性缺血性脑卒中。该系统主要基于临床特征，同时，如果可能，也使用其他来源的信息，如CT,MRI,经胸壁超声心动图，颅外颈动脉超声图，以及大脑血管造影。TOAST系统包括五个主要的亚类：大动脉粥样硬化；心脏栓塞；小动脉闭塞；其他原因脑梗死；不明原因脑梗死。

与更早的分类系统相比，TOAST系统对亚类的诊断使用了更客观的标准。大动脉粥样硬化的诊断要求有导致50%以上狭窄的粥样化病变的血管成像证据。根据导致脑卒中的相对可能性，心脏疾病被主观分成高危和中危。腔隙脑梗塞诊断的确认是基于大脑成像上缺血损害的大小（直径大于1.5厘米）和位置（脑干，皮质下白质物）。

尽管TOAST系统被用作分类系统的金标准已经有近20年的时间，它显然越来越具有局限性。TOAST系统将不止一种病原的病人归到一个明确的类中（两种或两种以上病因，或不明类别）。

CCS系统

CCS系统设计用于克服TOAST系统的主要局限性。主要目标是，在不扩大“未分类”一类的前提下，实现高可信度。为了实现这一目标，系统开发了一个设计精良、可轻易替换、完全基于证据的框架结构。

与TOAST系统类似，CCS将缺血性脑卒中分为主要的病原学群。然而，对于亚类的定义与TOAST稍有不同：大动脉粥样硬化被定义为闭塞或狭窄（也就是说，≥50%的直径缩减，或<50%直径缩减并伴有斑点溃疡，或血栓形成，或急性腔隙性脑梗死供血动脉起始位置≤50%直径缩减）血管疾病被判断为临床相关颅外或颅内动脉粥样硬化结果。与TOAST系统一样，CCS中“未定”一类分为几个子类：未知，不完全估计，无类别中风（不止一种病原），和原因不明栓塞。最后一个子群，即原因不明栓塞，是新出现的一个类，旨在鉴别血管造影出现以下情况的病人：外表正常血管出现突然截断人，或者先前闭塞动脉随后完全再通。将此类病人划归到一个明确类别可以为研究者提供机会，以一种更精确的方法研究新的栓子源。

ASCO对缺血性脑梗死的分类

ASCO是一个典型的表型系统，结合脑梗死病人的病原学特征将其分类。它对亚型的定义很大程度上是基于专家的意见，与其他系统稍有不同。临床上相关动脉出现粥样硬化，导致70%以上狭窄，或70%以下狭窄并伴有腔内血栓，或动脉里的不稳定血栓，就要考虑明确诊断为动脉粥样硬化。要想明确诊断小血管疾病，需要出现直径小于15mm的深度梗塞，并出现旧的腔隙梗塞，或者脑白质缺血，或新近反复出现类似的短暂脑缺血发作。对于栓塞的心脏来源，根据其导致中风的相对潜在可能，被任意划分为不同的风险群。

结论

病因学分类系统包含重要的了解脑梗死发病机制的信息。TOAST系统反映了近二十年来，神经病学家在认识和了解脑梗死方面的思维方式。然而，它的可靠性有限。CCS系统继承了TOAST的传统。它是一个更复杂的系统，但可以提供具有更高可信度的病因亚型分类。对脑梗死临床治疗中脑梗死亚型的使用做出进一步评价，包括其在决定治疗中的作用。还有必要进一步评估此系统，明确其在不同临床环境中的可靠性，以便不同地区和不同专业的研究者可互换使用。

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