浅谈护理文书中存在的缺陷与对策

浅谈护理文书中存在的缺陷与对策

王渊芳

王渊芳

（浙江省嘉兴市秀洲区新塍医院314015）

【摘要】目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法针对检查中发现的护理文书缺陷，采取加强对护士的培训，加强护理记录书写质量管理，对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训，改革护理记录的内容和形式等对策。结果有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

【关键词】护理文书缺陷对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）05-0296-02

护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。因此，分析原因，有效采取措施显得尤为重要。

1临床资料

2013年1月至2013年10月每月随机抽取现诊病历20份共200份，以《护理文书书写基本规范》为标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、讲座、分析与反馈护理文书中存在的缺陷原因，提出护理对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，避免了医疗纠纷。

2检查结果

护理文书缺陷的表现发生例数发生率

3原因分析

3．1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

3．2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改，修改不规范，医嘱执行后忘记签名，发现患者病情变化时不及时记录。

3．3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。

3.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。

3.5护理人员编制不足护士人员不足，处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录较多，容易出现失误。

4对策

4.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键［3］。我院采用护理文书缺陷个案进行科内分析讨论和纠错考核相结合的方法，效果不错。

4.2加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

4.3对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按《护理文书书写基本规范》标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。加强护理记录书写质量的控制和管理，使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的过程中，避免在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真［4］。

4.4改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷，推行表格式护理记录，使用血糖监测单、高危压疮评分记录单、高危跌倒/坠床评分记录单、转科交接记录单等等，简化书写内容，提高护士工作效率。

5.小结

护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据[5]。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键。通过加强对护士的培训，加强护理记录书写质量管理，对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训，改革护理记录的内容和形式等对策后，我院护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到96.2%。

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社,2002.6.

[2]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.

[3]王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志,2004,20（8）:66.

[4]张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003,1.

[5]颜坤.护理病历中存在的问题及防范对策[J].中国医药导报,2008,5(14):149-150.