带锁髓内钉与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的临床体会

带锁髓内钉与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的临床体会

吴兢吴国兵

吴兢吴国兵(天津市河西区康复医院骨科300202)

【摘要】目的观察带锁髓内钉与加压钢板内固定方法治疗肱骨干骨折的疗效。方法选择肱骨干骨折患者43例，随机分为带锁髓内钉组22例，加压钢板组21例。观察骨折愈合时间及术后肩关节功能(Neer评分)情况。结果术后随访时间为12个月-36个月。骨折临床愈合时间：加压钢板组9-30周，带锁髓内钉组8-28周；术后肩关节功能评分(Neer评分)髓内钉组优18例，良4例；加压钢板组优19例,良2例。结论对于需要手术治疗的肱骨干骨折，正确掌握手术的指征，带锁髓内钉和加压钢板固定都能使骨折稳定以达到最终愈合。

【关键词】肱骨干骨折带锁髓内钉加压钢板

2000年1月-2010年12月，我科采用交锁髓内钉和钢板内固定治疗肱骨干骨折患者43例，对2种治疗方法的临床体会，报道如下。

1.病例资料

收集本科2003年1月～2010年12月经X线明确诊断为肱骨干骨折的住院患者43例，男31例，女12例，年龄21岁-59岁，平均年龄41.4岁。骨折均为单侧，其中左侧19例.右侧24例。骨折原因：交通伤12例，摔伤31例。按AO骨折分类法分类：B型36例(B1型6例、B2型20例、B3型10例)，C型7例(C1型4例，C2型3例)。均为新鲜闭合性骨折。受伤至手术时间为7小时-10天，术后随访时间为12个月-36个月。两组患者在年龄、性别、骨折部位及类型等方面差异无显著性(P>0.05)。

2.手术方法

手术治疗随机分带锁髓内钉内固定组及加压钢板内固定组两组。带锁髓内钉组22例，加压钢板组21例。臂丛或颈丛麻醉。加压钢板组均行肱骨前外侧切口弧形切开复位，根据骨折类型选用合适长度的钢板，先于骨折远近端钻加压孔，攻丝，拧入皮质骨螺钉，骨折断端加压，然后分别于骨折两端拧人螺钉固定。予以超肩石膏夹固定患肢。髓内钉组均行顺行髓内钉固定，取仰卧体位，肩峰前外侧切口，劈开三角肌，于大结节顶点内侧、结节间沟后方5-l0mm，用骨锥开骨髓腔，顺行插入导针通过骨折端，扩髓器扩髓，测出所需髓内钉长度，选用合适型号顺行插入空心髓内钉，通过导向器锁入近端、远端锁钉固定。远锁钉由前向后、近锁钉由外向内锁入。

术后处理：静脉滴注抗生素预防感染.早期主动活动手指及腕关节，适度被动活动患肢肩、肘关节，以及肌肉等长收缩功能锻炼。1-2周后行患肢肩、肘关节功能锻炼，注意每天须行全程肩肘关节功能锻炼2-3次。

3.结果

骨折临床愈合时间：加压钢板组9-30周，带锁髓内钉组8-28周，无骨折不愈合,两组比较差异无显著性，P>0.05。术后均无感染。术后肩关节功能评分(Neer评分)，髓内钉组优18例，良4例；加压钢板组优19例,良2例。两组比较差异无显著性，P>0.05。肘关节功能正常。

4.讨论

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm间的骨折，是最常见的骨折之一，发生率约占所有骨折的3％，骨折若位于中下1／3段，易合并桡神经损伤，在治疗上应引起足够的重视。肱骨干骨折不愈合发生率在较高，原因主要有以下几个方面：①固定不恰当及断端分离；②不适当的功能锻炼；③原始暴力挫伤软组织较重及粗暴的手法复位。目前肱骨干骨折的手术治疗主要以带锁髓内钉及钢板为主。很多学者进行了钢板和带锁髓内钉治疗效果的对比研究，各家结论不同[1,2]。有学者报道：与钢板治疗比较，髓内钉治疗肱骨干骨折的治愈率高，并发症少[3]。而也有学者得出相反结果，认为钢板内固定治疗肱骨干骨折可以取得更好的效果，并且可减少对肩部的撞击[4]。这些研究大部分都采用了回顾性方法，而采用随机分组前瞻性对照研究并不多。

加压钢板固定是治疗肱骨干骨折的经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准，适用范围广。并且，肱骨干骨折多能达到解剖复位，在粉碎性骨折，钢板内固定的同时，可通过拉力螺钉将蝶形骨折块固定，促使骨折端愈合。加压钢板强度硬，承受力大，能起到一定的坚强固定。因此骨折不易产生分离和移动，有利于骨折早期愈合，利于骨折后外固定早期解除或不固定，避免了因固定时间过长，造成肌肉萎缩无力、骨质疏松和关节功能障碍。但是其缺点是：手术切口大、感染率高以及医源性桡神经损伤概率增大，并且，钢板内固定肱骨干骨折需充分暴露，剥离软组织较多，对骨折处血供干扰较大，且其属于偏心固定，应力遮挡率高，容易出现钢板下骨质疏松，导致骨折延迟愈合、不愈合的发生率增加[5]。本组21例，骨折愈合，肩肘关节功能优良，说明加压钢板内固定治疗肱骨干骨折时，只要手术适应症选择合理，术中不广泛剥离软组织和骨膜，避免牵拉桡神经，根据骨折类型和部位术后给予适宜外固定，可以减少并发症的发生。

带锁髓内钉固定属于中心固定，其近远端的交锁螺钉设计可有效地控制远、近端的旋转移位，骨折固定牢固，术后无须石膏外固定，更早期进行功能锻炼。同时，避免了大范围的软组织剥离，避免了骨折端血运的破坏和医源桡神经的损伤[6]。有关文献报道，带锁髓内钉治疗肱骨干骨折医源性桡神经损伤的发生率为0～3.3%[7]。与加压钢板相比，其受力为中心性而非偏心性，虽然扩随在不同程度上破坏髓腔血供，但扩髓可以增加骨屑量相当于髓内植骨，刺激骨哈佛系统及成骨细胞的再生，诱发骨形成蛋白等促进骨愈合因子的产生，有利于骨折愈合。另外扩髓后植入主钉顺利，缩短手术时间，且髓内钉的中心性放置，更符合生物力学要求，具有三维固定及微动作用，尤其对不稳定骨折可以控制骨折处短缩和旋转畸形等优点[8]。带锁髓内钉治疗肱骨干骨折的常见并发症是肩痛和肩关节外展受限。主要原因是钉尾外突、肩袖损伤[9]。由于钉尾均外突过长，加之尾帽的厚度，使术后肩外展时钉尾与肩峰撞击，引起疼痛。髓内针入点操作时对肩袖的损伤，尤其是对冈上肌腱和肩峰下滑囊的损伤，以及术中对肩袖损伤未作仔细修复，术后未进行合理的功能练习，也是造成肩痛和影响肩关节功能的原因。所以，为减少肩部损伤的影响，术中入口位于肱骨大结节顶端内侧、结节间沟后方5-l0mm处，避免损伤肩袖，使钉尾埋于关节软骨面下3-5mm。术后鼓励患者早期行肩关节功能锻练。本组22例，骨折全部愈合，其最大优点是骨折闭合复位，不宜损伤软组织和骨膜，不易损伤桡神经，固定效果可靠。早期开始肩肘关节功能锻炼，使肩肘关节基本恢复正常，功能达到优良。

我们体会，钢板内固定和髓内钉固定二者各有优势，无论采用何种方法，只要操作得当，都会取得满意临床效果。正确掌握手术的指征，力求复位准确，断端间不得留有间隙或嵌夹软组织。切开复位钢板内固定，应尽量少剥离骨膜，减少对血液供应的破坏，内固定要牢固，避免桡神经损伤。顺行带锁髓内钉适合肱骨中上段骨折的患者，但对肩关节功能影响相对明显。术中避免损伤肩袖，术后鼓励并指导患者早期行肩关节功能锻练。

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