重型颅脑损伤患者的护理

重型颅脑损伤患者的护理

孙淑明

孙淑明（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）50-0294-02

1急救护理

1.1气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2h一次翻身、拍背。同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。

1.2脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。

(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。与呋塞米合用，可提高脱水作用。

(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。

(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。

1.3亚低温的护理应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32～34℃，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。使用冰袋、冰帽做局部降温时，注意使用衬垫保护皮肤。冬眠期间翻身轻，防止体位性休克，配合冬眠低温使用肌肉松弛剂和镇静剂时应观察呼吸。冬眠低温因角膜反射减弱，保护性分泌物减少，应注意眼的保护。复温时可以用电热毯及提高室温等方法，忌用热水袋，以免烫伤。复温速度每小时不超过0.1℃。

1.4过度通气目前建议将PaCO2维持在30～35mmHg，是控制颅内压最有效的方法之一。机制是通过脑小动脉收缩，来降低脑血流及脑血容量。一般为间断使用，不当的过度通气，会引起脑缺血而加重病情。因此治疗性过度通气需行气管插管，必须要有临床经验的医师来进行操作。

1.5颅内压监护重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压15～20mmHg即为异常。若颅内压>40mmHg为严重高颅压。监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。

2手术后的护理

2.1体位和气管插管的护理

1)体位

除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高15°～30°，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压。但是如果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍者，只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误入气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血回流。翻身时应有人扶持头部，使头颈呈直位状避免扭转。对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置，翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。

2)气管插管的护理

(1)固定好插管，防止插管脱落移位。

(2)为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。

(3)气囊管理工作：放气前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。

2.2负压引流的护理

(1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的2～3d拔除。

(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。

2.3营养的补充颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质。成人每天总热量控制在9.2～11.3kJ（2200～2700cal）。也可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂、要素等。有资料显示，给予恰当营养支持后，可使患者的免疫力在2周内恢复正常。早期营养补充的患者较之未有营养补充者死亡率降低。除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。

2.4体温的检测高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38℃以下。保持室温于28～30℃，室内应空气流通，并定时进行空气消毒。宜以物理降温为主，如用冰袋置于腋下、腹股沟等大血管处，用冰帽或降温毯降温。药物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理。

2.5颅骨缺损的护理颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压。通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。

2.6癫痫的预防与护理外伤性癫痫是指颅脑损伤后发生的癫痫，它可分早期和晚期两类。早期癫痫是指伤后1周内发生，其中又将颅脑损伤后24h内发生的癫痫称为即刻发作；颅脑损伤1周后发生的癫痫为晚期癫痫。伤情越重，并发癫痫的机会越多。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。严重者可危及生命，所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物，定时测药物的血浓度，来调整剂量，并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。

参考文献

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[2]陆以佳主编.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1999.315～328.

[3]殷磊主编.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2002.400.