急性外伤性脾破裂的诊治体会

急性外伤性脾破裂的诊治体会

崔明勋

崔明勋

（黑龙江省牡丹江师范学院医院普外科黑龙江牡丹江157012）

【摘要】目的：总结急性外伤性脾破裂的诊治体会。方法：回顾性分析13例外伤性脾患者的临床资料。结果：采用非手术治疗2例；手术治疗11例，其中7例行脾切除，4例行保脾手术，全部治愈出院。结论：急性外伤性脾破裂的早期诊断、早期治疗是抢救成功的保障，诊断中应以临床为主，应注意多发伤、复合伤和延迟性脾破裂；治疗应根据患者伤情选用非手术或手术治疗。术式选择应据脾损伤情况、患者的全身状况等决定。保脾治疗占有重要地位，但可根据病情选择适当，遵从挽救生命第一、保留器官第二的原则。

【关键词】外伤性脾破裂；诊断；治疗

【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）24-0057-02

脾脏是一个血供丰富、质地脆弱的实质器官，外伤性脾破裂，是较为常见腹部闭合性损伤。在多种腹部外伤中，脾破裂约占20%～40%[1]。脾破裂以腹痛为主要症状，临床表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，腹腔穿刺、腹部CT、B超能诊断，严重的脾损伤在短时间内导致出血性休克，甚至死亡。脾切除是脾破裂的传统治疗方法，由于脾在机体免疫功能中起重要作用，切除脾脏后机体感染的风险大大增加，近年来随着脾损伤诊断、治疗方法的改进，选择适当的手术方式至关重要。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2012年6月至2015年9月就诊的患者13例，其中男9例，女4例，年龄17～53岁，平均(34.5±5.6)岁。损伤原因：交通事故5例，坠落伤3例，摔伤4例，刀刺伤1例；其中闭合性腹部损伤12例，开放性损伤1例。7例有合并伤，四肢骨折2例，肋骨骨折3例，骨盆骨折1例，肾挫伤1例。

1.2临床表现和诊断

查体左上腹或左外侧腹部可见挫伤瘀血、全腹压痛、腹肌紧张。经B超检查，结果显示患者存在胸腔积液和脾破裂，被膜下血肿呈现局部隆起，但是被膜完整，表面与被膜之间存在低回声区。CT检查显示增强脾实质内存在低密度区，伴有腹腔积血。结合上述检查结果并经诊断性腹腔穿刺明确诊断。

1.3治疗方法

1.3.1非手术治疗①嘱患者禁食，同时给予患者胃肠减压的操作，流质饮食应在肛门通气后再给予；②给予患者一定的营养支持和补液、防感染治疗措施；③密切观察患者生命体征和血流动力学以及红细胞比容的变化情况，必要时给予腹膜穿刺；④嘱患者保持至少2～3周的卧床休息，避免在3个月内进行过量运动；⑤观察患者病情变化情况和是否出现手术指征。

1.3.2手术治疗采用全身麻醉，经左肋缘下斜切口或左旁正中切口。进入腹腔后探查脾脏，脾脏破裂部位明确后，游离脾脏，处理脾结肠韧带，脾肾韧带，迅速将脾脏拖至切口，注意不要用暴力使脾脏加重损伤，减少保脾机会，一定要保留脾胃韧带内的血管，如果要施行脾动脉结扎术加修补术。可行单纯平行褥式缝合修补脾周边或表面的裂伤，组织可垫以大网膜或明胶海绵以避免缝线割裂，若修补后仍不放心，可加做脾动脉结扎。可先行脾动脉结扎控制出血，再行缝合修补术，这种方法针对出血速度较快，术野不清，单纯缝合很难奏效的Ⅱ级、Ⅲ级复杂性脾破裂伤及裂伤的患者；可做楔形切除或部分切除后再行修补，此种情况适合上极及下极的脾损伤。可行保留脾上极的脾大部切除术，针对患者情况良好和上极相对完整的脾门损伤有脾门血管撕裂者，这时需要阻断脾门，再切除脾脏受损部分，将残脾断面修剪成楔形切迹状，最后也按上述方法修补脾脏。对于复杂性脾破裂及脾门裂伤比较重者可行脾切除术，切勿为保脾而导致术后再次出血危及生命。关闭缝合腹壁前要在脾床多放置几根腹腔引流管，以便术后观察是否再出血。合并肠破裂的脾修补术后要多冲洗腹腔，尽量减少腹腔内细菌含量，减少术后腹腔内感染率，盆腔要另外放置引流管。

2.结果

本组13例病例采用非手术治疗2例；手术治疗11例，其中7例行脾切除，4例行保脾手术，全部治愈出院。

3.讨论

对脾破裂患者进行抢救时首先要及时正确诊断。外伤性脾破裂临床上较常见。以往临床多采用脾切除术治疗外伤性脾脏破裂，该治疗方法操作简便、手术时间短、术中出血量小，但是术后并发症发生率较高。随着对脾脏免疫功能认识的不断深入，研究人员逐渐认识到脾切除术后会出现一系列问题，如血小板增多、急性红细胞增多和血液循环中衰老，从而导致血液流动性降低，黏滞性增加，使患者发生血管栓塞的风险大大增加；另外，由于脾切除对人体免疫功能造成了一定程度的损害，可能会发生脾切除术后凶险性感染[2]。

目前对外伤性脾破裂的治疗原则是以手术切除安全为主，完整性保留脾需谨慎。在确保生命安全的基础上，再尽可能保留脾脏，或最大限度地保留脾组织。遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则，保留脾脏方式有保守治疗、脾修补术、部分脾修补术、全脾切除+自体脾组织移植术等。术中严密观察10～15min，止血不满意应立即手术切除。脾切除的适应症为：病理性脾破裂、开放性脾外伤、脾损伤严重、严重合并伤、延迟性脾破裂。非手术治疗脾破裂要严格掌握手术指征，还要配备必须的检测设备，备好充足的血源，具备中转手术与重症监护的条件，随时可以接受手术治疗。

保脾手术的方式及适应证[3]：①医用生物胶粘合止血术：适用于出血已自行停止的I级浅表脾损伤患者。②脾修补术：适用于经术中探查，确定为Ⅰ～Ⅱ级的脾损伤患者。③脾动脉结扎及脾部分切除术：适用于Ⅱ级复杂性脾损伤(部分脾组织粉碎、离断或失活)及有脾门撕裂伤的Ⅲ级脾损伤患者。④自体脾组织移植术：对于Ⅲ、Ⅳ脾损伤或脾修补、脾部分切除术不能有效止血者，应果断行全脾脏切除术，以免术后继发出血再次手术危及患者的生命。尤其是对于儿童、高龄及长期应用免疫抑制剂的，全脾切除后，应将＞1/4的脾组织，切成1cm×1cm×0.1cm的薄片，平铺在大网膜内，可有效保留脾脏的功能。

综上所述，外伤性脾破裂“救命第一，保脾第二”的治疗原则，在确保能保住患者生命的前提下，再根据患者临床症状选择适合自身的治疗方案。

【参考文献】

[1]张树玲.基层医院外伤性脾破裂保脾治疗的临床分析[J].中国城乡企业卫生，2013，27(2)：38-39.

[2]徐平.外伤性脾破裂行保脾手术的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19(3)：78-79.

[3]陈永超.外伤性脾破裂保脾手术21例临床分析[J].河南外科学杂志，2015，21(3)：34-35.