CT导引下卵巢囊肿穿刺硬化剂治疗的操作技巧及注意事项

CT导引下卵巢囊肿穿刺硬化剂治疗的操作技巧及注意事项

张金亭1崔迅1陈亚丽1葛英辉2朱战生1李英1

张金亭1崔迅1陈亚丽1葛英辉2朱战生1李英1

（1河南省禹州市人民医院CT室河南禹州461670；2河南省人民医院CT室河南郑州450003）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-00110-03

【摘要】目的探讨CT导引下卵巢囊肿穿刺硬化剂治疗的穿刺技巧及术中注意事项。方法对76例95个卵巢囊肿行CT导引下无水乙醇硬化治疗，经前腹入路穿刺62例，经骶部入路穿刺14例，用18～20Gchida针穿刺抽吸，囊液抽尽后注入抽出量25.0%的无水乙醇，留置4～15min后抽出，然后注入少量无水乙醇保留。对于囊液大于300ml的囊肿则采用“分次递减”注入乙醇法，短时间反复冲洗，直至抽出液清亮。结果76例95个囊肿除2例两个囊肿2次穿刺成功外，其余93个囊肿均一次穿刺成功，技术成功率97.9%。其中单纯性囊肿52例，巧克力囊肿24例。囊肿最小4.2cm×3.8cm×4.0cm，最大11.2cm×13.6cm×11.0cm。结论CT导引下穿刺硬化剂治疗卵巢囊肿方法简便，疗效好，并发症少，只要掌握好穿刺技巧及术中注意事项，可以显著提高治疗有效率，并减少并发症的发生。

【关键词】卵巢囊肿硬化治疗CT引导穿刺技巧

卵巢囊肿是妇科的常见多发疾病，发病率较高，手术治疗风险大，费用高，不易为患者接受，单纯性药物治疗的效果不理想，超声及CT引导下的介入性治疗方法因创伤小，简单易行现广泛应用于临床，我院自1997-02-2011-06对76例95个卵巢囊肿进行了CT导引下的穿刺注入硬化剂治疗，并进行了3个月-3年不等的随访，取得了满意的疗效。现就本病的治疗方法及操作过程中的穿刺技巧、注意事项加以讨论，以提高其治愈率，减少复发。

1材料与方法

1.1一般资料本组76例，年龄28～81岁，平均年龄37岁，囊肿位于左侧者26例，右侧者31例，双侧者19例；采用前腹壁入路62例，骶部入路14例。其中巧克力囊肿24例，单纯性囊肿52例，全部经B超或CT检查，经穿刺抽液，病理除外妇科肿瘤性病变。病人症状表现为痛经28例，月经不调33例，不孕6例，下腹坠胀25例，腰骶部酸痛19例，8例为无明显症状，B超检查时发现。

1.2方法CT机为TOSHIBATCT-300s和GEprospeedⅡ，穿刺针为美国Cook公司生产的18-20Gchida针。用2%利多卡因局麻,硬化剂为99.7%无水乙醇。术前签署手术知情同意书，病人查血常规，血小板计数及凝血四项，45岁以上者常规作心电图。

病人取仰卧位或俯卧位，先做盆腔CT扫描，选择显示囊肿最大直径层面，找出最佳穿刺点，用体表标志贴于此处（图1）。

最佳穿刺点的选择应使穿刺途径中无神经血管和尽量避开盆腔脏器。测定从标志点进针的倾斜角度及进针深度，常规消毒、局麻后从靶点按测出的倾斜角度进入预定的深渡，将针固定重新扫描，确认针尖位置满意后开始抽吸（图2）。

图2为多房囊肿，前部囊肿穿刺硬化后针尖刺入囊肿后部，确认针尖位置满意

不易抽取的巧克力囊肿，于抽出一定量囊液后向囊腔内注入适量生理盐水稀释后抽吸，如仍不易抽吸，可根据抽出量向囊内注入浓度为400u/ml的尿激酶生理盐水，反复冲洗，直至抽出液变清。抽尽囊液，然后以99.7%的无水乙醇按抽出液量的25.0%注入，最多不超过200ml（图3），保留4～15min后

图3抽尽囊液后注入约150ml无水乙醇冲洗

抽出，反复冲洗，彻底硬化，直到抽出的无水乙醇清澈透明，结束时向囊内注入乙醇5～50ml保留（图4），拔出穿刺针观察

图4拔针前注入无水乙醇50ml保留

1h左右即可。对于囊液大于300ml的囊肿采用“分次递减法”注入无水乙醇[1]。即第一次以抽出量的25.0%注入冲洗，10min后抽出，再以20%的量注入，保留约5min后抽出，然后以15.0%的量注入后保留5min后抽出，如抽出液仍不清，则以10.0%的量反复冲洗直至抽出液清晰再注入保留乙醇。

1.3治疗效果判断标准①治愈：囊肿完全消失；②显效：囊肿缩小至原体积的1/2；③有效：囊肿体积缩小不到原来的1/2；④无效：囊肿体积无明显变化。囊肿体积计算按多田公式：V（体积）=π/6×A×B×C，其中A为囊肿前后径，B为囊肿左右径，C为囊肿上下径。

2结果

76例95个囊肿除2例2个囊肿两次穿刺成功外，其余93个囊肿均一次穿刺成功，技术成功率97.9%。2例一次穿刺不成功的原因为囊肿小，病人屏气不均匀导致进针出现偏差，训练患者正确屏气后完成穿刺。

囊肿最小为4.2cm×3.8cm×4.0cm，最大为11.2cm×13.6cm×11.0cm，抽液量为33ml～880ml。

术前测囊肿CT值，CT值≤20Hu的有60个囊肿，CT值＞20Hu的有35个囊肿，术中抽出物为淡黄色、黄色者52例，71个囊肿，其中11个囊肿CT值＞20Hu，但密度均匀。粘稠咖啡色者24例，24个囊肿，与术前CT测值一致，CT值均＞20Hu，其中密度不均匀者16例，24个巧克力囊肿中15个异常粘稠,不易抽吸，向囊内注入生理盐水稀释后抽吸，9个仍难抽取，向其内注入浓度400u/mL的尿激酶生理盐水，待粘稠囊液溶解、稀释后再进行抽吸。

液量≥300mL的大囊肿17个，分别采用了“分次递减”乙醇注入法。其中囊液在500ml以上的囊肿6个。

76例中14例手术中注入无水乙醇时出现腹痛，未做处理，休息后缓解，5例出现剧烈腹痛，囊腔内注入利多卡因后疼痛消失，2例出现面红，言语错乱等酒精中毒症状，静脉滴注纳洛酮后症状消失，无严重并发症发生。

术后经B超或CT复查3个月～3年。76例中2例（均为囊液在500ml以上的巧克力囊肿），术后3个月复查时见囊肿较前无明显缩小，2次手术后复查囊肿消失（图5）；4例术后复查见囊腔较前变化不大，未经二次手术，3例囊腔缩小达50～90%,

图5与图1为同一病例，为术后3个月复查，示囊肿消失其余囊腔均完全消失,总有效率94.7%

3讨论

卵巢囊肿分为卵巢的单纯性囊肿和巧克力囊肿，单纯性卵巢囊肿包括单纯浆液性囊肿、滤泡囊肿、黄素囊肿、卵泡冠囊肿、炎性囊肿。除巧克力囊肿囊液表现为黏稠巧克力色或暗红色液体外，其余囊肿囊液多为淡黄色，深黄色或无色液体。术前B超及CT均难以明确分型，我院均做为单纯性囊肿处理。关于卵巢囊肿的介入治疗，临床多以超声或CT做为引导，因超声引导经阴道穿刺治疗卵巢囊肿安全，易行，近似直视下操作，不易损伤腹、盆腔脏器，且操作简便，收费低廉，目前已广泛应用于临床。闫开旭[2]和耿俐[3]等分别对109例和234例卵巢囊肿进行超声引导下穿刺硬化治疗，取得了良好的效果，有效率达94.5%。国内CT导引下穿刺硬化剂治疗卵巢囊肿的大宗病例报道少见。本组76例CT导引下穿刺硬化治疗病例总有效率94.7%,与文献报道近似。由此可见CT导引下卵巢囊肿穿刺硬化治疗方法简单，易于操作，并发症少，其疗效与超声引导下经阴道穿刺治疗相当，值得临床推广运用。现就穿刺中的穿刺技巧和注意事项加以讨论，以提高治愈率。

熟练的穿刺技术及掌握好注意事项是穿刺成功的关键，并可减少并发症的发生，现一并叙述：

3.1体位选择正确的体位选择是穿刺成功的一个非常重要因素。CT导引下卵巢囊肿穿刺硬化治疗的体位多用经前腹壁及经骶部入路。当囊肿靠近前腹壁时多采用经前腹壁入路，此时应尽可能避开肠管。常用方法有①进针时囊肿前有肠管覆盖时，可按压腹部并反复推移肠管使肠管改变位置，使穿刺针避开肠管进入囊腔；也可先用注射针刺激肠管，使肠管收缩后再行穿刺。②必须经过肠管穿刺时，应尽可能术前清洁肠道，并尽可能选择细针一次性穿刺肠管，避免反复穿刺肠道，术后应用抗生素预防感染。但无论何种情况，术前没有必要为了介入手术而预防性应用抗生素。对于低后位囊肿，经腹穿刺可能损伤膀胱，肠管等脏器，可选用经骶部途经穿刺（图6）。骶5平面及尾部平面骶尾骨外侧与梨状肌外层之间形成一相对无结构区，内无盆壁动、静脉及坐骨神经分支通过，故通过此间隙穿刺是安全的，且该部位肌层较薄，穿刺操作较为容易。

3.2确定好穿刺层面和进针点以及进针深度和角度小囊肿可选分段进针，以调整好角度并避开重要脏器；大囊肿且无重要脏器遮掩，可一针到位。因大囊肿多张力较大，针尖达囊肿时可旋转进针，避免过度用力直插导致囊肿破裂。

图6经骶部途径穿刺，穿刺针位于囊腔内

3.3单纯性囊肿囊液清亮，易抽吸，巧克力囊肿有时异常粘稠,不易抽吸，可抽吸一定量后向囊内注入生理盐水稀释后抽吸。如仍难抽取，可向其内注入浓度400u/mL的尿激酶生理盐水，待粘稠囊液溶解、稀释后再进行抽吸。忌强行抽吸以免滑针，导致针尖滑出囊腔，同时禁忌进针后直接注入生理盐水或尿激酶生理盐水，以免增大囊肿张力引起疼痛或导致破裂。

3.4液量较大的囊肿，处理不当易致复发，易反复冲洗，直至冲洗液清亮。其间也可测囊内无水乙醇CT值，一般以达≤-100Hu为宜，对于液量≥300mL的囊肿宜采用“分次递减”乙醇注入法，即大囊肿大剂量短时间反复冲洗，既可防止乙醇被残余囊液稀释，使乙醇与囊壁充分接触，又可减少乙醇的吸收，减轻酒精中毒症状的发生;对于小囊肿,宜适量,长时间留置无水乙醇，以利充分硬化，避免复发。

3.5疼痛为乙醇自针道外溢所致，为本病硬化治疗的最常见并发症，尤囊壁紧贴腹膜的囊肿，剧烈疼痛可导致手术中止。缓慢注入乙醇，拔针后迅速压迫穿刺点及经穿刺针向囊腔内注入利多卡因可减少疼痛的发生。注入乙醇时宜先少量注入,询问病人有无疼痛,若无疼痛可直接注入需要量无水乙醇;若病人感觉明显疼痛,应扫描证实针尖在囊腔内再注入利多卡因及乙醇。若针尖滑出囊腔应调整针尖至囊腔内或中止注药。且忌盲目注入利多卡因止疼后直接注入无水乙醇导致囊肿周围组织硬化坏死。

3.6预防感染除严格执行无菌操作技术外，还应注意穿刺针的选择。术前测囊肿CT值，CT值≤20Hu的囊肿多为单纯性囊肿，穿刺时宜选用20G细针穿刺，尤其穿刺针需通过肠道时。CT值＞20Hu的囊肿，尤囊液密度不均匀者应考虑巧克力囊肿的可能，穿刺针宜粗，多选用18G或更粗穿刺针，此时术前肠道准备，术后应用抗生素尤其重要。炎症的急性期绝对禁忌穿刺。

总之，CT导引下穿刺硬化治疗，方法简便，疗效好，并发症少，在操作过程中，选择好穿刺体位，掌握好穿刺技巧及注意事项，可明显提高一次性成功率，并减少并发症的发生及术后复发。

参考文献

[1]张金亭，张琳，郭朝迅，等.CT引导下肾囊肿穿刺硬化剂治疗的评价[J].放射学实践，2004，19（5）：357-359.

[2]闫开旭.彩色超声引导下卵巢囊肿无水酒精硬化治疗109例临床分析[J].中国妇幼保健,2010(5)：727.

[3]耿俐，崔琨，王晓宇.超声引导穿刺抽吸硬化治疗卵巢囊肿234例临床体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20（5）：591-592.