1例护理不良事件讨论

1例护理不良事件讨论

黄懿

黄懿（河南省第六人民医院妇产科河南郑州450000）

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）16-0274-02

【摘要】目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因,为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。

【关键词】护理不良事件分析

2012年9月，科室一名低年资护士在为门诊患者做人流术前准备时，将地西泮针和利多卡因针混合抽入注射器中，准备静脉注射时，被另一名高年资护理人员及时发现，停止了操作。经过再次认真查对，发现药物用法错误，经科室讨论，上报护理部，定为一般差错事故。现将这件护理不良事件进行分析，杜绝此事再次发生。

1此件护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1护士责任心不强护士不能严于职守，缺乏护理经验，工作时思想不集中。特别是年轻护士经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解。

1.2对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度低年资护士对护理核心不能熟记，导致在操作中未能严格执行查对制度。对药品剂量、用法、浓度查对不严。

1.3临床经验不足对妇产科常用的药物的药名、用法、剂量不了解，对药物的配伍禁忌不了解。对妇产科手术用药的目的及方法不了解。

1.4未做到规范带教低年资护理刚步入临床，无临床经验，要有老师带教。

1.5法律意识淡漠低年资护士对法律意识淡薄，不知道事后的严重性。

2今后的防范措施

2.1加强责任心护士肩负着救死扶伤的光荣使命。护士的责任与使命决定了护士素质不仅与医疗护理质量有密切的关系，而且是护理学科发展的决定性要素。因此，以病人为中心，抓好护士的素质培养是医院护理工作的重要环节[1]。护士在进行病情观察时，要加强责任心，一丝不苟地对待工作，工作时精力集中，发现问题及时反映，及时处理，避免发生意外事故。

2.2严格执行规章制度，熟练掌握核心制度护士要严格执行规章制度，护理核心制度要熟记、熟背，这样才能充分的运用到临床。护士是医护人员对病人实施治疗及护理的法律依据。是在执行医嘱时，护士应熟知各项医疗护理常规、各种药物的作用、副作用及使用方法。当护士执行医嘱前，必须仔细核查，确信无误时，就应确加以执行。护士在执行医嘱应明确自己的法律责任须注意以下几个问题：（1）执行医嘱要准确。（2）护士对医嘱有疑问时，应进行核查，切不可主管臆断，造成差错。（3）护士如发现医嘱有明显错误时，有权拒绝执行。（4）慎对口头医嘱。（5）执行后，注意观察用药反应。（6）如果病人对医嘱提出疑问，护士应该核实医嘱准确性。（7）随意篡改医嘱是违法行为[2]。

2.3丰富临床经验护士不仅要掌握护理理论知识，还要有丰富的临床经验、熟练的业务、精湛的技术。要不断学习新业务、新技术、新理念。

2.4做到规范带教，加强对低年资护士的培训除加强对低年资护士的基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件[3]。

2.5加强对护理人员的法律知识教育通过学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，增强护理人员的法律意识、风险意识、安全意识，使之懂法、知法、守法，使她们明白在临床工作中存在的法律责任问题，并充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约[4]。

参考文献

[1]莫旭升，张今朝.《医院应加强护士素质培养》.中国中医药报，2004.

[2]潘雪梅，宋晓娟.《护士在执行医嘱时的法律责任》.《工企医刊》，2006.

[3]胡铁菊.《护理工作中常见护理不良事件分析及对策》.《中外健康文摘》，2011年第16期.

[4]马新梅.《医院护理安全管理的措施与成效》.《中外健康文摘》，2011年第46期.