发生巨大儿相关因素研究及护理进展

发生巨大儿相关因素研究及护理进展

宋芹

宋芹（淮安市淮阴医院223300）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）16-0341-02

【摘要】发生巨大儿的相关因素很多，主要与遗传、营养、糖代谢异常、以及胎儿因素等。本文从这四方面的研究及进展加以综述。

【关键词】巨大儿相关因素护理

胎儿体重达到或超过4000g称为巨大儿。近年因营养过剩而致巨大儿的孕妇有逐渐增多的趋势。20世纪90年代巨大儿的发生率比20世纪70年代增加一倍。国内发生率约为7%，国外发生率约为15.1%[1]。根据临床观察和研究结果，Langer等（2000）提出将巨大儿分为匀称型和非匀称型。匀称型巨大儿：由遗传因素或宫内营养过度所致，胎儿体重大，但无任何畸形或发育异常，其主要问题是难产。而非匀称型巨大儿：主要见于未控制或未满意控制的糖尿病。其特征为胎儿器官（主要为内脏器官）增大，胎儿的胸围、腹围大于头围，应将视为病态，故应尽量避免[2]。

巨大儿发生的相关因素很多，常常多种因素同时存在。常见的因素包括遗传、营养因素、胰岛素因素、糖代谢异常、过期妊娠、胎儿疾病因素、胎盘因素等。现将与巨大儿有关因素的研究及护理进展综述如下：

1.发生巨大儿的相关因素

1.1遗传、营养因素

随着生活水平的提高，人们的膳食有了较大的改善，孕妇及家庭尤其注重其孕期营养。但又普遍缺乏对各食物的营养成分及含量的了解以及膳食结构的合理安排，认为多进食高蛋白高脂类食物即为有营养，形成进食的盲目性与偏向性。文献报道[3.4]过期妊娠、孕妇年龄与巨大儿不再相关，而与孕期营养、孕妇体重增长、父母的文化程度、地域分布等有关，朱丽萍[5]等也表明，孕期营养摄入过剩，饮食结构不合理，孕期运动较少，易造成脂肪积累，巨大儿发生率增加。因此，有报道指出，孕前及孕期营养状况和运动是产生巨大儿的重要决定因素[5]，妊娠期的营养状况与胎儿体重有密切关系，孕妇摄入过多的营养素尤其是糖类和脂肪与巨大儿的发生密切相关[6]，王志群[7]等调查了孕晚期孕妇的营养状况与新生儿出生体重后认为，总热量的摄入(主要是脂肪摄入)是导致新生儿出生体重增加的主要原因[7]。从营养学角度来看，巨大儿的发生似乎是由于母体通过胎盘过多的输送了生热营养物质[6]。还有营养学家认为[8]，高能量饮食可以引起血糖升高从而糖耐量异常或发生妊娠期糖尿病，导致巨大儿发生率增高。Brown等研究表明：妊娠早期增重1kg，预示新生儿出生体重将增加31g，妊娠中期增重1kg，预示新生儿出生体重将增加26g，而妊娠晚期增重与新生儿出生体重无相关性。有研究显示，孕妇孕前体重、孕前BMI及孕期体重增长与新生儿出生体重具有明显的正相关关系[9]。有资料表明，孕早期(1.3月)增重较少，孕中期(4.6月)和孕后期(7.9月)则每周稳定增重350-4009。整个孕期共增重约10.15kg(平均12.5kg)。

遗传因素在肥胖发生过程中起60％-85％的决定性作用，从基因水平上看，目前发现已有600余种基因位点与肥胖的发生有关，但没有一种具有单独作用，肥胖是许多具有较小作用基因的作用相加的结果，属多基因遗传[10]。但尽管肥胖易感性主要是由遗传因素决定的。但也不能忽视环境因素，环境因素决定肥胖表型是否表达[11]。巨大儿是胎儿期的肥胖，属多基因遗传。母亲可能通过携带的肥胖基因和宫内的环境，父亲可能主要通过携带的肥胖基因影响巨大儿的发生。

1.2糖代谢异常

在妊娠中晚期，胎儿的发育很大程度上与母亲的营养摄入和代谢状态有关。营养物质通过胎盘进入胎儿体内。孕妇患糖尿病时，母体高血糖引起胎儿高血糖，导致胎儿高胰岛素血症和巨大儿。最近研究认为糖耐量轻度受损(GIGT)也导致巨大儿发生率增加。巨大儿是GDM最常见的并发症,糖尿病的病情程度及血糖高低与巨大儿的发生率显著相关,如未控制妊娠合并糖尿病，巨大儿的发生率为50％左右，在GDM为20%～30％,在GIGT组中为20％,胰岛素对胎儿的加速发育主要在妊娠后期,尤其是30周后,妊娠晚期糖尿病孕妇胎儿比非糖尿病孕妇胎儿多积存50％～60％脂肪[2]。不管是妊娠前糖尿病或妊娠期发生的糖代谢异常,血糖升高所引起的病理变化是相同的。

1.3过期妊娠

巨大儿是最常忽略的过期妊娠并发症，大约60％的过期妊娠为生理性过期妊娠，其胎盘功能正常，故胎儿仍然继续生长继而体重增加。过期妊娠时出生巨大儿的机会较非过期妊娠分娩者高3～7倍[2]。文献报道[12]，巨大儿的发生率随孕周增加而增加，妊娠38—40周巨大儿发生率为10.47％、孕40—41周发生率为20％，42—44周升至43％。朱耀魁等在探讨非GDM巨大儿的相关因素时,发现巨大儿过期妊娠占16%,显著高于正常体重组1.7％。其原因[13]可能与胎盘功能良好、胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加有关。因此，加强围产期保健，应根据孕妇情况适时终止妊娠，减少过期妊娠从而减少巨大儿的发生。研究发现孕晚期为胎儿生长发育最快时间,孕龄越长即孕晚期时间越长,胎儿快速生长时间越长,新生儿出生体重、身长及头颅等必然越大。因此应采取积极措施,适时终止妊娠,尽量减少延期妊娠及过期妊娠的发生。

1.4胎儿内分泌代谢平衡失调

近年来研究发现由于胎儿自身内分泌代谢改变引起的,而不受母体因素影响的胎儿内分泌因素。鉴于代谢控制良好的妊娠期糖尿病孕妇仍可分娩巨大儿,近代研究已涉及GDM－MS的非代谢性促胎儿生长诸因子,包括胎儿胰岛素、胰岛素样生长因子I、II及其相应的结合蛋白以及瘦素等。胰岛素是调节胎儿生长发育的重要激素。由于孕妇胰岛素不能通过胎盘，胎儿胰岛素均来自胎儿体内。有报道显示胎儿胰岛发育不良可导致胎儿生长受限。

瘦素在调节孕妇和胎儿体重过程中也有一定的作用，Shaarawy（1999）等发现孕妇血清瘦素水平与孕妇肥胖和大于胎龄儿发生相关。高云等（2000）证明脐血瘦素水平与胎儿体重呈正相关。且这种相关性是独立于其他细胞生长因子的。瘦素通过在胎儿组织中表达的瘦素受体发挥作用以调控胎儿的生长发育。但也有学者提出瘦素也可能通过与胰岛素互相作用而部分的起作用。在体外试验中发现,胰岛素可增加瘦素在脂肪组织中的产生,反之,瘦素也刺激胰岛细胞的发育[14]。目前对于瘦素调控胎儿大小方面的作用机制还有待于进一步的研究。

1.5其他因素

MagannEF[15]回顾性分析了1950－2007年发表的文章，发现特发性羊水过多是巨大儿的高危因素，而特发性羊水过多，即与先天畸形、糖尿病等无关；在排除了妊娠期糖尿病这一干扰因素后，仍然得出了羊水过多是巨大儿高危因素的结论。除了上述相关因素外，也有相关研究与胎盘因素、胎儿疾病、种族、人种双亲体型等。

2.护理进展

2.1首先做好巨大儿的预测工作：产前准确预测胎儿体重以筛选巨大儿有助于选择分娩方式及正确处理产程。预测巨大儿除考虑孕妇体重指数等相关因素外，可采用BPD≥9.5cm,FL≥7.5cm,FAC≥36cm可预测巨大儿,其符合率分别为83.7%、84.31%、86.97%,其中腹围(AC)≥36cm诊断巨大儿更有参考价值。有文献[16]研究胎儿腹围(FAC)与巨大儿的关系后发现98.1%的巨大儿的FAC≥35cm，当FAC≥38cm时诊断巨大儿的阳性预测值达100%[17]。

2.2要做好孕期宣教工作，指导孕妇科学合理膳食并指导孕妇做一些力所能及的活动，使营养吸收与消耗在人体基础上达到平衡，防止孕期体重的过度增长；孕期应注意糖尿病的筛查，以便尽早发现治疗。有报道日本在20世纪70年代末巨大儿发生率为4％，但经营养立法规定加强孕期营养教育，现已降至1.29％。因此，孕期给予科学的营养指导，调整饮食结构，合理适量的摄入，孕期有计划的进行运动，控制体重异常增长是预防巨大儿的有效措施，也是孕期保健应加强的环节。

2.3加强产时监护并密切观察产程进展，明确诊断后选择合适的分娩方式，对于巨大儿者适当放宽手术指征是必要的。罗力冰等[18]也认为从减少母婴并发症方面考虑，巨大儿分娩方式以剖宫产为相对安全。加强围产儿护理，做好新生儿复苏抢救工作，减少肩难产、新生儿窒息等的发生，预防产后出血，减少母儿并发症，确保母婴安全。新生儿低血糖症是巨大儿最常见并发症。因此，为预防新生儿低血糖半小时内开始喂糖水，及时开奶。

综上所述，胎儿生长的调控是一个复杂的、多因素参与过程，为了预防巨大儿的发生，首先要加强产前门诊的健康教育工作，指导孕妇饮食要科学合理，适量运动，防止孕期体重过度增长。其次要加强产前检查并选择合适的分娩方式以减少母婴并发症，从而改善胎婴儿的近远期结局。

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