小瞳孔白内障超声乳化术的护理体会

小瞳孔白内障超声乳化术的护理体会

尹敏

（江苏省宿迁市第一人民医院眼科江苏宿迁223800）

【摘要】目的：探讨护理干预在小瞳孔白内障患者超声乳化术中的护理体会。方法：12例(12眼)小瞳孔白内障患者，均行白内障超声乳化加人工晶体植入术，给予手术前的相关指导与准备工作、监测和控制血压血糖在正常范围、缓解患者的焦虑心理方面；加强手术过程中的护理，注意无菌原则，预防并发症的发生；在手术后注意对术眼的保护及进行必要的随访。结果：术后视力：12例(12眼)术后疗效良好，矫正视力≥0.57眼(58.3%)，0.3～0.53眼(25%)，0.02～0.21眼(8.3%)。<0.021眼（8.3%）。无眩光、感染、继发性青光眼、严重瞳孔变形等并发症。结论：有效的护理干预措施，能够提高小瞳孔白内障患者手术成功率，提升患者的视觉质量，值得临床应用推广。

【关键词】护理干预；白内障；小瞳孔；超声乳化术

【中图分类号】R473.77【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）05-0327-03

白内障超声乳化术因其创伤小，痛苦小，术后视觉质量好，现已成为各类白内障手术的金标准，随着医疗技术的发展和医疗设备的更新，现在该项技术在江苏地区基本已经普及，整体效果比较理想。但在临床经常遇到因葡萄膜炎、糖尿病、青光眼术后等引起的各类小瞳孔性白内障患者，瞳孔无法散大，容易导致晶状体后囊膜破裂、玻璃体脱出等严重并发症，对白内障超声乳化手术的安全性构成威胁。因此，做好小瞳孔白内障的观察与护理配合对改善患者术后视力、提高其生活质量具有非常重要的意义[1]。我院从2015年11月—2016年08月，共对12例小瞳孔白内障的患者进行了超声乳化手术，治疗效果较好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组12例(12眼)，男7例，女5例。年龄15～80岁。其中葡萄膜炎并发白内障6例(静止稳定期)，青光眼术后并发白内障1例，外伤性白内障2例，糖尿病性白内障3例。术前视力眼前指数到0.2。前视力检查：眼前手动1眼，眼前指数３眼，0.02～0.14眼，0.1～0.34眼。瞳孔缩小或变形(直径2.0～3.5mm)，均不能用散瞳药物散大；晶状体核硬度I级１只眼、Ⅱ级3只眼、Ⅲ级５只眼、Ⅳ级３只眼(其中瞳孔闭锁5眼，瞳孔膜闭3眼)。眼压正常。本组纳入的患者无眼外伤、接触镜佩戴史。除常规检查外，要行B超、ERG、VEP等检查，排除玻璃体积血、机化物、视网膜脱离等病变。

1.2方法

1.2.1手术前护理

（1）手术前探访病人，了解病人的一般情况，询问病人是否患有其他各种慢性病。同时注意患者的空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，血压≤150/90mmHg。术前3d需要采用氧氟沙星滴眼液为患者点眼，术前1h用复方托吡卡胺眼液散瞳，了解瞳孔粘连的部位及程度，从而有利于手术进行，减少并发症[2]。

（2）手术之前与患者进行充分沟通，向其讲解超声乳化术的优势及有关注意事项，介绍手术无痛、微创、安全，进行针对性心理疏导，解除其恐惧和焦虑心理；通过介绍术者的手术经验及大量治愈成功的病例，来增强患者对手术的信任感，使其积极主动配合手术治疗，提高其治疗依从性[3]。

1.2.2术中护理

(1)严格执行手术安全核查制度，询问患者姓名，查对科室，住院号，性别，年龄，诊断，药物过敏史，各项检查结果，特别是输血前八项；同时查对病人的手腕带，询问患者眼别，核对手术标志，确保病人和手术眼别无误。

(2)妥善安置病人于手术床中间，仰卧位，垫头枕，给予吸氧管和心电监护，瞩病人始终正前方平视，保持头部不动，如想咳嗽或打喷嚏时告知医生，医生可以停止相关操作，避免手术出现异常。

(3)按医嘱给予表面麻醉剂和扩瞳剂，准备好手术器械和各种物品，所有眼科器械均用低温等离子或环氧乙烷消毒。将手术显微镜调的脚踏和超声乳化仪的脚踏，按医生喜好放置于手术台的两侧适宜的位置，方便使用；同时将超声乳化仪各种参数值调节好，手术过程中根据医生要求随时调节，积极主动的配合术者快速完成手术。

(4)手术过程中对患者的各项生命体征进行密切观察[4]。随时注意血压、心率、呼吸、血氧饱和度等数值的变化，如发现异常应及时提醒医生并进行处理，保障病人手术安全。

(5)手术中根据医生需求给予黏弹剂和人工晶状体，打开人工晶状体时注意查对制度，仔细核查品牌、型号、屈光度；做好登记，同时将人工晶状体条形码粘贴在手术安全核查单上，存入病历一起保存。术中严格遵循无菌操作原则，降低感染率。

(6)手术结束时球结膜下注射地塞米松注射液，包扎术眼，必要时使用眼罩，同时嘱病人避免咳嗽，不要剧烈活动，避免大便时用力，防止伤口裂开、晶体移位或嵌顿、眼内出血等。

(7)结束手术后将患者送回病房，途中尽量不要颠簸，以免加剧患者的不适感或疼痛感，与科室护士进行手术病人交接。

2.结果

2.1视力

术后第5天，出院时矫正视力≥0.57眼(58.3%)，0.3～0.53眼(25%)，0.02～0.21眼(8.3%)。<0.021眼（8.3%）(眼底见年龄相关性黄斑变性改变)。

2.2并发症

本组前房出血2例，1例钝性分离粘连时损伤到虹膜小血管；另1例，用囊膜剪剪开机化膜时出血，2例经注入黏弹剂后，不影响手术操作，完成白内障超声乳化加人工晶体植入。本组后囊膜破裂伴玻璃体脱出1例，因后囊破裂口较大，放弃植入后房型人工晶体。余9例均顺利完成小瞳孔下的白内障超声乳化加人工晶体植入术，术后瞳孔均无明显变形。术后4眼前房内可见虹膜色素颗粒漂浮，但无纤维样渗出，经局部点妥布霉素地塞米松眼液后好转。2例术后角膜出现不同程度水肿，3～6d完全透明。术后短暂性高眼压2例，考虑是黏弹剂残留，从侧切口放出部分房水后恢复。

3.讨论

对于各种原因导致的小瞳孔白内障，在瞳孔无法散大超过4.5mm时，即会对白内障手术的安全性构成威胁，Guzek等[5]前瞻性研究表明：小瞳孔是白内障手术后囊膜破裂、玻璃体脱出的高危因素。在小瞳孔白内障超声乳化手术中，关键步骤在于如何将瞳孔散大，进行连续环形撕囊，有利于超声乳化吸除白内障，并植入后房型人工晶体，以往曾采取虹膜节段切除、虹膜瞳孔缘切开或虹膜纵形切开[6]等方法，这些措施虽有利于开大瞳孔，但存在虹膜组织损伤较重，术后瞳孔不圆及葡萄膜反应较重等缺点。Yuguchi等不主张手术中过度扩大瞳孔，强调瞳孔扩大范围不应超过5.0mm×5.0mm，应该根据术眼虹膜的健康状况、晶体核硬度、术者的经验等多种因素综合考虑扩瞳范围，其范围可保持在5.0～5.5mm左右，过度撑大易损伤瞳孔括约肌，导致术后瞳孔无张力或不圆，同时可避免由传统方法所造成的虹膜组织损伤，减少出血和炎症反应，以保证手术顺利完成和术后稳定的视觉质量，最大限度地保持术后瞳孔的形态和功能。

本组患者均有不同程度的虹膜病变，其中虹膜新生血管3眼、瞳孔膜闭6眼，术中均未出现瞳孔再度缩小，且虹膜出血极少、术后反应轻。本组病例中有2眼虹膜萎缩弹性极差，核大而硬，我们仍在瞳孔扩大至5mm×5mm的情况下完成手术操作，保持了瞳孔括约肌的活力，术后瞳孔直径为3.5mm×4mm，近圆形，对光反射稍差。本组其他患者术后大多数瞳孔直径3mm左右，对光反射稍迟缓或基本正常。我们认为小瞳孔下行白内障超声乳化术因可视范围小，应小心操作，充分利用虹膜拉钩牵拉或小范围剪开瞳孔缘机化膜来扩瞳，使瞳孔散大约5mm，既适时保护虹膜瞳孔，又能充分暴露晶状体核。

对于小瞳孔的形成，导致术前无法用药物散大瞳孔的患者。一部分是由于青光眼所致，这类患者一方面是高眼压引起虹膜血管闭塞导致虹膜节段性萎缩，从而表现为中等大小的强制性瞳孔或瞳孔不规则变形；另一部分是由于青光眼术后虹膜炎症所继发的瞳孔后粘连，这些都会严重影响到手术的进程。还有一部分患者，患有动脉硬化或糖尿病，患者的血压与血糖进行控制不佳，导致虹膜小血管出现病变，造成瞳孔散大较为困难。现在认为糖尿病患者瞳孔散不开，说明糖尿病病情比较严重，术后发生虹膜红变或增殖期糖尿病视网膜病变或黄斑囊样水肿的概率比较高。以上这些复杂情况的发生，很大程度上为白内障超声乳化手术带来困难，所以这就需要医生应当具备足够的手术经验，同时护理人员要积极配合，准备好各类手术器械，如囊膜剪、显微虹膜恢复器、虹膜拉钩，甚至准备好晶体悬吊线，采取各种方法，开大患者瞳孔，确保手术进行。在进行手术时应当注意以下几点：第一，在足够的黏弹剂保护下进行虹膜粘连分离，采用晶体调位勾钝性分离或做虹膜瞳孔缘的剪开，长约0.5mm，3～6个放射状切口即可，剪开的范围根据原瞳孔大小和机化膜的程度而定。从而使术后瞳孔大小在3.0～3.5mm，不会引起眩光而影响视力。第二、再注入黏弹剂开大瞳孔，进行连续环形撕囊，撕囊的直径保持在６mm左右，便于超声乳化晶体核和植入后房型人工晶体；第三，注吸皮质时，对周边部的皮质，用超乳头吸住后拉到瞳孔中央再吸除，同时避免吸住虹膜；第四，在黏弹剂保护下植入人工晶体，尽量放在囊袋内，保证人工晶体的生理位置，同时避免对虹膜组织的损伤和刺激，减轻术后的虹膜炎症；第五，手术中医护人员应当对患者的各项生命体征进行观察，同时注意配合，合理调节超乳机各项参数，保证手术安全，防止并发症的产生。第六，对糖尿病患者宜植入光学直径6～6.5mm的IOL，利于术后散大瞳孔行眼底荧光造影及视网膜的激光光凝术。第七，应注意手术后积极抗炎治疗和对症治疗，因为本手术对由虹睫的刺激较多，同时注意随访。

总之，提高护理质量，提升医护沟通能力、护士自身的业务能力和实际操作技术，及时消除患者紧张、焦虑的负面情绪，能有效降低小瞳孔白内障并发症发生的概率，改善患者的视觉质量。

【参考文献】

[1]董媛珍.白内障术后合并新生血管性青光眼护理研究[J].中外医学研究，2016，14(9):117-118.

[2]CraigStephen.Nurses'roleinearlydetectionofcataracts.NursTimes,2015,111(17):12-14.

[3]李娜.小切口小瞳孔下白内障摘除人工晶体植入术的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14(2):193-194.

[4]WatkinsonSusan,SeewoodharyRamesh.Cataractmanagement:effectonpatients'qualityoflife.NursStand,2015,29(21):?42-48.

[5]GuzekJames,Paul?ChingAndrea.Small-incisionmanualextracapsularcataractsurgeryinGhana,WestAfrica.JCataractRefractSurg,2003,29(1):57-64.

[6]方雯莉，陈凡，聂敏.放射状瞳孔缘虹膜切开扩瞳、虹膜拉钩扩瞳治疗小瞳孔白内障疗效对比分析.重庆医学，2016，45(15):?2116-2118.