全身麻醉与围术期肺部并发症

全身麻醉与围术期肺部并发症

曲宗阳

北京医院（国家老年医学中心）麻醉科100730

关键词：全身麻醉；围术期肺部并发症；术后肺功能

背景

全身麻醉手术需要进行机械通气，术中机械通气与术后肺部并发症具有相关性。相关文献报道，全麻术后肺部并发症的发生率为5~44%。术后肺部并发症主要包括术后肺损伤，术后肺炎，肺不张，ARDS，胸腔积液，慢性肺病的急性加重，这些肺部并发疾病共同导致患者术后低氧血症，伤口愈合延迟，康复速度减缓，住院费用增加，死亡率增加。围手术期需要及早识别术后肺部并发症，联合外科一起共同做好围术期工作，改善患者的临床预后。

肺部并发症高危因素：

麻醉患者大部分肺脏较为健康，肺通气功能和肺换气功能处于正常水平，肺泡氧合充分，全身氧供充足。由于大多数手术时间较短，并且近些年手术微创化，肺部并发症并不显著从而使麻醉医生忽略围术期肺部并发症的监护。然而对于高危患者和高风险手术，术后肺部并发症发生率成倍增加，因此还是有必要进行相关知识的阐述。国内外相关指南已经推荐在围手术期进行积极干预，增强手术的耐受性，加强术中肺保护，强化术后肺脏康复，降低围术期并发症发生率。

围术期肺部并发症形成原因复杂，年龄，慢性阻塞性肺病等基础肺病，长期大量吸烟，围术期戒烟不当，酗酒，膈肌功能异常，睡眠呼吸暂停综合征，充血性心衰病史，独立行为能力，ASA分级均与术后肺部并发症的发生相关。胸部、腹部、神经外科、头颈部和心血管等高危手术，手术时间长和急诊手术肺部并发症风险增加。不恰当的术后管理、不合理使用鼻胃管则被可能导致术后肺部并发症的发生。在2010年ARISCAT评分的提出根据年龄分层，术前SPO2，呼衰病史，术前贫血，手术部位，手术时长，急诊手术等风险行评分和加合，通过危险程度分层将患者分为低、中、高风险1，该法临床实用性较强并受到文献的广泛引用。于是对于中、高风险患者给与必要的肺保护措施可能快速术后康复并减少术后肺部并发症。

围术期肺损伤的生理机制：

机械通气作为一项独立因素能够加重肺脏损伤称为机械通气相关肺损伤，其产生原因可能包含以下方面：（1）肺组织过度膨胀称容积伤；（2）小气道反复开放-闭合所致不张伤；（3）跨肺压力升高所致压力伤；（4）表面活性物质聚集、转化、失活增加肺泡张力；（5）释放炎症介质到局部和循环系统为生物伤4。围术期肺损伤的生理机制共同导致术后肺部并发症2。

围术期肺部并发症：

1肺损伤；：围术期肺损伤主要表现为术后肺部渗出改变，并进一步导致氧合障碍，容易与其它并发症合并共同导致术后低氧血症，若患者术后胸片弥漫渗出改变同时合并术后氧合指数小于300mmHg，则诊断成立。

2肺不张：术后肺不张是术后常见的并发症之一，这可能与手术所致的疼痛，膈肌功能障碍相关，通常胸片表现为下肺邻近膈肌或毗邻纵膈部位的肺部盘状阴影，术后肺不张通常导致肺内分流的增加，是术后低氧血症的常见原因。

3ARDS：急性表现的呼吸衰竭，根据Berling标准，需满足急性起病，诱发因素，氧合障碍（氧合指数小于300mmHg），肺部弥漫渗出改变和排除心源性因素等5条诊断标准，ARDS是术后非常严重的肺部并发症，与术后死亡直接相关。

4胸腔积液：胸腔积液是胸部和上腹部手术常见的并发症之一，主要表现为胸片中肋膈角消失，大量的胸腔积液可以见到胸部反弧形阴影，胸腔积液是一种往往被忽视的术后肺部并发症，胸腔积液可能意味着过多的术后入液量，肺部通透性改变，低蛋白血症，往往影响患者的快速康复。

5慢性肺病的急性加重：既往存在基础肺病的患者术后常常出现原有肺病的急性加重，通常表现为活动耐量，咳痰量超过日常的变异，严重的慢性肺病曾是麻醉的相对禁忌，近些年随着麻醉技术的不断进步，控制良好的慢性肺病患者也可以实行麻醉，术后应该严密监控此项并发症3。

全麻手术患者围术期肺部并发症的防治策略：

术前戒烟，肺功能锻炼，排痰，多模式术后镇痛，术中保护性通气策略，精细化的液体管理，合理使用麻醉药物，术后鼓励咳嗽咳痰，早期下地活动，胸部理疗，雾化吸入等措施有利于降低围术期肺部并发症。围术期肺保护应作为一个整体，合理的规划，早期的预防，及时的处理可以改善患者的临床预后。

麻醉医生术中通常采用保护性通气的方式，以小潮气量结合肺复张的策略进行。目前潮气量多采用5-8ml/kg，采用中等程度以上的PEEP（约5-15cmH2O），周期性膨肺对维持小气道的开放有利，中外指南均推荐保护性通气策略在高危患者中应用，并且摒弃传统的高潮气量的麻醉通气方法。但需注意该法存在CO2潴留和一过性的血流动力学波动等副作用。

目标导向液体治疗用以精准术中输液，避免血管外容量过负荷及组织水肿。各单位根据条件，可采用较为简单的限制性输液管理，使用心血管活性药物改善循环，结合尿量、出血量等情况做出适当的补液。

吸入性麻醉药具有一定呼吸膜结构保护作用，研究显示与异丙酚先比它们可减轻机械通气过程中肺呼吸膜微观结构的损害。然而我们在临床中可能会遇到一些严重通气功能障碍的患者，如果单纯行吸入麻醉，七氟醚这类药物洗脱时间明显延迟，药物潴留容易并发躁动等围术期不良事件。静吸复合麻醉是一种平衡麻醉方法，在此类患者中应用能较为恰当。

总结和展望：

围手术期肺脏并发症是目前外科医生和麻醉医生共同关注的重点话题。麻醉医生需要认识术后肺部并发症发生机理，病理生理，典型肺部并发症的临床诊断，做出及时和快速的临床决策，在麻醉实施过程中需注意识别高危因素，实施保护性通气策略，给与精细化补液措施和选择性使用麻醉药物，通过和外科的紧密沟通，共同处理好围术期的患者管理，降低术后并发症发生率，改善患者的转归4。

参考文献：

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