慢性病社区自我管理指导浅析

慢性病社区自我管理指导浅析

倪应会

倪应会

（重庆市第七人民医院社区卫生服务中心重庆400054）

【摘要】慢病的社区自我管理指导是指全科医生对自己所管的慢病患者进行筛选，组成数个自我管理小组。然后对其进行组织，管理，培训，指导，使慢病患者能主动参与到自身疾病的管理中，使其病情得到有效控制，慢病管理规范再上一个台阶，从而促进慢病管理的全面发展。最终达到提高慢病管理的水平。

【关键词】慢病；自我管理；指导

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0383-02

随着我国经济的发展，人民生活水平的不断提高和人均寿命的延长，人口老龄化已显现出一种不可逆转的趋势。各种慢性病如高血压，糖尿病等均与老年人的保健意识，生活方式有着极大的关系。因此，社区开展慢性疾病自我管理的指导显得尤为重要[1]。目前社区慢性病管理的模式大多局限在全科医师，护士对所管慢性病患者每年进行健康体检，每季度的随访，定期的健康教育知识宣传讲座等形式。而让患者对自身疾病的自我管理形式则较少，甚至没有开展。针对此种现象，本人就工作中对社区慢性疾病自我管理模式进行了尝试。形成了“能力平衡，有效运动，量化管理”为内容的慢性病行为干预服务的管理模式[2]。使其成为慢性病自我管理的重要环节之一。

1.一般资料

2013年1月至2013年12月计管理高血压，糖尿病患者126例，其中高血压86例，糖尿病40例。均符合高血压，糖尿病的诊断标准。其中高血压男性57例，女性69例，年龄57～79岁，平均年龄69岁。糖尿病男性21例，女性19例，年龄63～82岁，平均年龄72岁。

2.实施方法

成立社区慢性病自我管理小组，向辖区居民发放成立自管小组的宣传资料，并通过社区宣传栏宣传慢性病自我管理的概念。鼓励社区慢性病患者积极参与培训活动，首先在已管理的慢性病患者中选择10～15名慢病患者，男女不限，但要注意选择疾病稳定，无行动障碍，有一定文化程度，语言表达清晰，热衷参与活动的患者，要求准时参加每一节课，尊重他人的意见，保守秘密，尤其是有关隐私方面的问题，并在其中指定一名组长作为开展自我管理活动的召集人，明确组长的职责：即组织小组成员准时参加活动，培训时组织完成相关的讨论、协助完成计划制定，培训后督促大家相互联系，加强监督计划执行情况等；参训人员要在培训小组中选择伙伴，伙伴间在培训后应加强联系、相互帮助、相互督导、相互讨论计划的可行性。选择伙伴时尽可能选择平时认识的；慢性自我管理小组培训要分期分批进行，每期共六次培训活动（大概半年时间），每期培训形式大致相同，部分新添。

3.自管小组活动内容

3.1宣传动员

首次活动宣传讲解慢性疾病的危险性及自我管理的重要性，让参加人员从思想上真正认识到自我管理的重要性并乐于参加自管小组的一系列活动，并告之他们参加自管小组不仅是对自身疾病进行自我管理，同时还要对身边周围的慢病患者进行宣传并带动他们对自身疾病进行自我管理。

3.2组织培训

对参与自管小组人员进行培训，培训内容为，首先参加人员自我介绍自身所患疾病及对生活的影响，最好用纸记录下来。当每人依次介绍完后，自管小组统计排在首位的健康问题是什么？请组长先将问题提出来，然后讲这些问题对日常生活和身体带来的影响和不便等。让所有参训人员都了解慢病对人体健康的影响，并认识到危害性。只有这样他们才知道关注健康，预防慢病的发生。同时参训人员自己要分析导致这些疾病的原因有哪些？在分析自己不健康的生活方式时请提出如何来改变这些不良生活方式的措施。然后请各自讲述这些问题对健康的影响及危险性。最后由全科医师或护士建议并提出干预这些问题的措施，方法，并嘱其记录在纸上，回家后进行自我管理约束，最后大家讨论下次活动的时间，内容，方法。如此循环，经过一段较长时间反复培训，其自管小组成员对自身疾病的管理起到明显的控制效果。

3.3培训内容

3.3.1每次活动开始要有与相关疾病有关的健康知识问卷调查，问卷调查以疾病症状，自身生活习惯，饮食习惯，药物控制，健康行为等内容为主。根据每次问卷结果再制定第二次问卷内容，如此循环，直至自管小组活动结束。

3.3.2指导自管小组成员，书写自管活动日记（每次活动记录），主持人详解如何记录，同时告知自管小组成员对其膳食和运动情况进行记录，要求周1到周5任选一天，周末任选一天，共记录两天的膳食和运动情况。小结本次培训活动，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容。

3.3.3每次活动进行健康知识的讲解，如合理的饮食、放松训练—冥想、药物的合理使用等系列健康知识。同时还要进行适量运动等技能培训，如太极拳、放松训练深度呼吸法、如何应对失眠等。告诉参训人员最后一次活动带1～2新的朋友参加培训活。

3.3.4最后一次培训请新来的朋友逐一自我介绍，主要介绍自己的健康问题，生活方式，让参训人员来对其进行点评，帮助其发现存在的健康问题，并提出合理的解决办法[3]。并请1名参训人员对本次新加入的人员进行一次模拟培训，注意对其进行引导，让其掌握该如何进行慢性病自我管理组织与培训。然后小组每位成员谈参加自管小组的收获，体会，认识，并相互进行点评。最后选择几个记录较好的进行现场点评。鼓励参训人员将培训所学的技能知识向周围朋友传授，让健康理念得以广泛的传播，最后告诫每位小组成员，从此开始，要相互督促，共同完成参加慢性病的自我管理。

4.实施效果

通过社区慢病自我管理，提高了社区慢性病患者的生活质量，减少并发症发生，缓解慢病患者的心理压力，使血压控制率达到了65%，血糖控制率达到了57.5%，有效的解决了慢病均由社区医生护士全程管理的难题，提高了慢病的管理成本。

5.小结

慢病社区自我管理指导在慢病管理中是不容忽视的，它是对社区慢病患者实行规范化，系统化管理的措施之一[4]。也是社区全科医生护士指导慢病患者进行自我监测的内容和方法，能够使慢病患者随时了解自身病情并及时接受指导，就诊。调整治疗方案，使治疗效果达到最佳水平。同时也增强了患者对医护人员的信任感，构建了和谐的医患关系，促进了慢病管理的全面发展。

【参考文献】

[1]元东红．老年糖尿病的心理护理与健康教育[J].全科护理杂志,2011，9（10）2812-2813.

[2]邓泽孝．家庭访视对糖尿病患者生活方式的强化干扰[J].中国当代医药，2012，19(35)：141.

[3]中国健康教育中心．国家基本公共卫生服务健康教育与慢病管理技能示范培训会刊.20139，(2)：66-72.

[4]重庆市慢性病自我管理手册．