剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊治进展

剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊治进展

张奇英

张奇英

（浦北县中医医院妇产科广西浦北535300）

【摘要】作为妇产科临床罕见的一种异位妊娠，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠随着近年来剖宫产率不断上升而表现出逐年升高的趋势。迄今临床尚未阐明本病机制，且缺乏可参考的统一标准进行诊断，具有较高的误诊率，同时临床治疗方面也争议较多。本文就此探讨了剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊治进展，希望对临床工作有所指导和帮助。

【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊治；进展

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）07-0005-03

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesareanscarpregnancy，CSP）是指剖宫产子宫切口瘢痕处出现妊娠物种植的现象，属异位妊娠中较为特殊的一种类型，同时也是剖宫产术患者术后远期一种并发症。全球范围内，CSP随着当前剖宫产率持续升高而上升；在国内随着单独二胎政策的放开，CSP也时有发生，甚至已被纳入常见病范畴[1]。本病具有较高的危险性，临床需要早期明确诊断以及时采取治疗措施。

1.CSP发生原因与机制

剖宫产术后发生子宫瘢痕缺损是形成CSP的直接诱因，现阶段剖宫产技术虽然已臻于成熟，切口缝线质量也随之提升，且临床普遍重视预防术后感染问题，但产妇子宫切口愈合效果依然难如人意。加上剖宫产术中损伤子宫内膜，形成窦道或者微小裂隙与宫腔相通，产妇再妊娠状态下胚胎组织一旦于该处种植则导致子宫瘢痕妊娠。子宫瘢痕妊娠与前次剖宫产之间时间间隔在5个月～12年之间[2~3]。临床将本病分为如下两种类型：（1）Ⅰ型，即表浅植入型，孕卵绒毛于产妇子宫瘢痕表浅部位种植，孕囊生长方向为宫腔与子宫峡部，妊娠持续时间较长，可达中、晚期，如果临床未及时予以终止妊娠处理，则有可能导致前置胎盘以及胎盘植入，再行终止妊娠具有极大风险，严重威胁患者生命安全。（2）Ⅱ型，即深部植入型，孕卵绒毛在瘢痕部位基层深度植入，并生长向腹腔、膀胱方向，患者可在孕早期出现子宫破裂以及大出血危象。

2.CSP临床诊断

（1）病史：患者既往有剖宫产史；（2）临床症状：本病患者缺乏典型症状，其中三分之一左右患者并无明显症状，低于三分之一者以腹痛为主要表现；另有三分之一患者首发症状为不规则阴道出血；（3）阴道超声。在CSP临床诊断技术中，经阴道超声检测是最为主要的一种手段，检测敏感性约为85%[4~5]。超声扫查下宫腔未探及孕囊以及宫颈管内空虚未探及孕囊；混合性包块或者孕囊种植于剖宫产子宫峡部瘢痕处；膀胱和包块/孕囊之间子宫下段前壁肌层明显变薄，该处厚度不超过5mm。CDFI成像示孕囊周边、内部具有丰富血流，表现为动脉高速低阻血流频谱和大量静脉样血流频谱。（4）血β-HCG。相比于输卵管妊娠，CSP患者血β-HCG水平明显要高。在CSP临床治疗与预后随访观察过程中，应将血β-HCG定量纳入评估指标体系中。（5）MRI。部分CSP病例经阴道超声检测效果不佳时可采取MRI扫查，利用多维图像明确孕囊、宫腔以及子宫下段瘢痕之间的关系，并对孕囊植入类型加以鉴别，以支持早期CSP诊断，但在紧急情况下不建议应用MRI扫查[6]。

3.CSP临床治疗

临床对于CSP患者一经确诊应在最短时间内做出终止妊娠的决定，但不可急于盲目刮宫，以免导致致命性大出血。中华医学会计划生育学分会基于国内外相关文献，于2012年7月制定并颁布了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[7]，内容明确指出CSP治疗最终目标在于终止妊娠，并在此基础上去除病灶，为患者生命安全提供必要保障。CSP临床治疗多遵循杀死胚胎以彻底清除病灶的原则，同时应控制手术出血，并尽量对有生育要求的患者保留其生育能力。现阶段临床治疗CSP主要分为介入治疗、保守治疗与手术治疗三个方面。

3.1介入治疗

在CSP治疗方案中，子宫动脉栓塞术（UAE）是较为常见的介入治疗手段，其操作主要通过Seldinger技术行股动脉穿刺，DSA监视下将导管鞘置入，然后取5FYashino导管对患者实施髂内动脉造影；探查子宫动脉开口并进入子宫动脉，栓塞物为明胶海绵颗粒，共计50～60粒（每粒规格为1mm×1mm×1mm）当子宫动脉发生残干样变化后停止介入栓塞。手术结束后拔管并对局部做加压包扎处理，子宫动脉中栓塞明胶海绵颗粒后血小板在短时间内凝聚并导致血栓形成，迫使动脉管腔闭塞又不会对毛细血管网造成损伤。明胶海绵颗粒约在2周时被组织血管所吸收，此时被栓塞血管也随之再通，子宫以及卵巢血供也恢复正常，这一治疗方案对于子宫卵巢血供、内分泌以及生育功能并无明显影响[8]。UAE属于微创介入治疗技术中的一种，其对于血管损伤性阴道大量出血可做出有效反应与控制。以往临床在阴道大出血控制与救护时大多实施子宫动脉结扎术、子宫切除或者髂内动脉结扎，此类手术方式较少不良反应，具有微创、低并发症发生率，且较少副反应，对于患者生育功能可予以很好的保留[9~10]。UAE是妇产科临床新技术，早期用于CSP急诊抢救，随着近年来民众对于CSP技术的认识不断加强、UAE技术广泛应用与完善、临床诊疗水平的不断提升，早期应用UAE治疗CSP成为可能。提前应用UAE介入治疗，完成栓塞处理后联合期待治疗方法、清宫术以及药物治疗CSP成功率较高[11]。此外，有研究报道[12~13]认为UAE治疗后患者瘢痕部位妊娠组织也受到血氧匮乏的影响而不断坏死，从而可有效清除妊娠物，实现术中与术后出血的预防目的，充分证明在CSP治疗中子宫动脉栓塞术的疗效与安全性。然而该术式也可能引起诸如术后疼痛、一过性闭经、恶心呕吐、臀部缺血坏死、发热以及盆腔感染等问题，需引起临床重视。

3.2手术治疗

3.2.1诊刮术。一旦确诊CSP病例应在最短时间内终止妊娠，但不建议盲目诊刮，防止造成致命出血的问题，所以诊刮术对于子宫动脉栓塞术后患者血β-HCG下降（低于100IU/L）、出血明显减少、CDFI血流不够丰富、妊娠物不超过3cm等较为适用，且在B超监护与配血的情况下开展安全性较高[14]。

3.2.2应用宫腹腔镜治疗。宫腔镜电切术对于内生型CSP以及部分外生型患者较为适用，随着近年来临床腔镜技术不断提升，临床对于宫腔镜下治疗CSP的要点与技巧给予了较大关注。临床研究[15]对1例超声诊断为孕7周CSP病例实施宫腔镜检查，确诊病情后在宫腔镜辅助下行金属线圈电切处理，治疗成功。另有研究[16]发现，对阴道超声检测提示未破裂CSP病例实施腹腔镜检查，确诊病情后采取腹腔镜切除妊娠物并缝合缺陷处的治疗方案，疗效满意。因此，对于阴道超声诊断确认为CSP的病例，在宫腹腔镜辅助下进一步明确诊断，并采取局部病灶切除联合修补术或者单纯刮宫术治疗也不失为一个可行的手术路径。

3.2.3经阴道局部病灶切除联合子宫修补术。经阴道入路的妇科手术历史已长达数百年，并成为近年来临床上所青睐的手术方式，因其不开腹、大部分操作仅限于腹膜外，患者术后恢复较快。经阴道进入子宫峡部距离最近，术者可快速探明病灶，但由于CSP状态下患者子宫下段增粗，且伴有周围组织充血的现象，受阴道狭窄因素影响，有可能导致意外损伤以及出血风险的几率升高[17]，现阶段应用经验不多，需要临床就其操作技术以及安全性做出更进一步的探讨。有报道[18]称，对28例剖宫产后子宫瘢痕妊娠病例实施经阴道手术治疗，该术式操作简便、安全经济，且完全保留了患者子宫，疗效满意。经阴道切除手术的CSP患者术后住院时间较短，血β-HCG通常在3周内即可恢复正常，月经在1～2月内复常。有观点认为，术前如果联合应用UAE治疗，那么经阴道局部病灶切除手术的风险也大大降低[19]。

3.2.4经腹子宫切除。该术式应用较多，但仅限于子宫破裂、修补困难、大出血休克以及病灶较大的无生育要求者。

3.3药物治疗

CSP治疗用药包括米非司酮以及甲氨蝶呤（MTX），应用药物治疗的目的在于单纯依赖药物治疗来实现治愈效果，或术前常规给药以控制术中出血量，对于术后患者血β-HCG改善不理想的患者亦可用药作补充治疗。在输卵管妊娠治疗方面，MTX疗效显著，因此被推荐用于CSP治疗。研究[20]表明，对于以血β-HCG水平低于5000IU/L为主的CSP患者应用剂量为50mg/m2的MTX，往往可收到满意效果。在单纯药物治疗期间，患者血β-HCG水平改善较为缓慢，妊娠物包块吸收不明显，其中血β-HCG水平复常时间约为70d；对于直径超过3cm的妊娠物包块，单纯应用MTX则有可能失败，用药期间或出现血β-HCG水平升高、大出血以及包块不缩小等问题，需采取局部病灶切除术治疗。

4.小结

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠对广大妇女造成极大的身心危害，因此临床应在准确诊断该病的基础上给予针对性治疗。本文主要介绍了几种诊断方法，并重点探讨了介入治疗、手术治疗、药物治疗等方法，临床应对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠给予充分关注和重视，结合患者情况制定个体化、针对性治疗方案，以降低术后严重并发症；对于仍有生育需求的患者应尽量保留其生育功能。

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