500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究

500份结核专科护理记录存在的纠纷隐患及对策研究

辛瑞敏刘淑梅辛弘高兆霖辛瑞芳

辛瑞敏刘淑梅辛弘高兆霖辛瑞芳

（哈尔滨市胸科医院科教科黑龙江哈尔滨150056）

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)10-0270-02

护理记录是护理人员对病人进行病情观察和实施护理措施的连续地、动态地原始文字记载。随着医院管理的法制化进程的加快实施，其已成为处理医疗纠纷的重要法律依据，也是衡量护理工作质量的重要指标。本文通过对我院结核内科1-8病区2006年第一季度500份护理记录存在的纠纷隐患进行分析，提出持续改进的防范对策。

1资料收集与方法

抽取我院结核内科1-8病区第一季度的护理病历500份，以一般护理记录单为检查评定内容，按照《黑龙江省病历书写规范》的要求，结合我院护理部下发的护理病历质量评分标准进行对比分析。

2存在纠纷隐患分析

2.1项目填写不全、不及时，规范性差

部分护士由于工作繁忙和粗心，没有养成及时记录的习惯，只机械地按照有关规定记录，而将患者病情及治疗护理过程漏记。如结核病人有潜在咯血倾向的未给予警示说明；还有就是护理记录与体温单、医嘱单不符，如发热病人给予物理降温，体温单无降温标识等。说明护士对护理记录书写规范掌握不够，自我保护意识不强，欠缺严谨的科学态度。

2.2记录内容不连续，不客观，相符性差

护理记录不同于交班，要体现护理工作的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后，需要一个或多个班次的详细记录。例如咯血病人，遵医嘱给予止血药物，未描述用药后咯血量变化情况；肺结核合并呼衰患者吸氧，未记录症状缓解时间等。说明护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，与病情变化很不相符，不能完全体现护理动态过程。

2.3医学术语应用不准确、记录简单，真实性差

护理记录书写的原则是内容客观、真实、及时、完整，应用医学术语，字迹工整，清晰，不加入个人主观判断。但个别护士对患者生命体征的经常是描述模棱两可，重点不突出，同种疾病的病人，记录千篇一律，只写出疾病的一般规律和转归，未记录可体现病情平稳的具体真实数值。说明护士病情观察不全面，不了解结核专科疾病的观察要点，缺乏结核病专业理论和人文理论等方面的知识，不能充分体现病人在住院期间的身心问题和个性化护理。

2.4护理记录不能体现护理特点，专业性差

护理内容没有突出结核护理专业特点，记录多与医疗记录相互雷同，对自己观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果却未加以记录，使得护理记录不能体现护理行为。由于相同专科的护理内容大致相同，因此这种只体现因病施护，而没有体现因人施护的现象经常发生。说明部分护士护理人员素质高低不一，观察能力和书写技能参差不齐，主动学习意识不强，专业素质及专业知识欠缺，书写护理记录只是为了完成任务，应付了事，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。

2.5护理措施不具体，无效果评价，指导性差

大部分护理记录存在缺少健康指导内容或内容介绍不具体问题。如结脑病人指导病人低脂低蛋白流食，未写明具体次数和量；适当功能康复锻炼，未写明具体锻炼方法、时间、次数等，健康指导缺乏可操作性。说明护士对健康指导的重要性认识不足，更多地是护理人员主动学习意识不强，缺乏相关的专业知识。

3对策研究

3.1进一步强化护士的法制观念和自我保护意识

3.1.1加强护士的法律知识学习，学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《护士管理办法》等法律法规，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。

3.1.2在继续教育中适当增加相关的法律课程，让每位护士熟知国家的法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，维护法律的尊严，规范护理行为。

3.2加强护理记录书写规范的学习

3.2.1目前国内有些医院护理记录采用焦点记录法以F、D、A、R、T,5个项目来写护理记录；有些医院护理记录以D、I、O、T，四个项目来写。无论是何种记录方法，都要做到认真、规范。

3.2.2组织护士学习书写规范，交流书写经验，提高书写水平，减少护士书写欠规范而导致的相关缺陷。

3.3提高护士专业理论素质及观察能力

3.3.1加强护理人员专业理论及人文理论知识的学习，提高护理记录书写水平。养成勤观察的习惯，培养护士的观察能力和严谨负责的工作作风，减少护理记录缺陷的发生。

3.3.2对每一项护理工作，都应准确、如实、完整的进行记录，这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准。

3.4加强护理记录的环节质量控制

3.4.1建立、健全分级护理质控网，采取护士-主管护士-护士长三级质量控制方法，把护理记录质量作为病区管理的重要内容来抓，层层监控、严格把关。对护理记录定期组织人员进行检查和评价，对发现的问题通过晨会等方式及时反馈和纠正。

3.4.2建立护士长每周护理记录讲评制度是提高护理记录质量的有效手段。护理记录讲评能进一步增强护士的法律意识，提高护士书写护理记录的水平。

3.5加强专科知识培训，提高护士素质

特别是对新上岗的、学历低、业务能力差的护士，利用早会提问，业务学习时间有针对性地进行专科知识培训，提高他们的业务及病历书写能力。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法律出版社，2002.

[2]唐维新.病历书写规范[M].南京：东南大学出版社，2002：12.

[3]田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析[J].护理管理杂志，2004，4（5）：50.