鼻内窥镜下鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲早期手术

鼻内窥镜下鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲早期手术

王文一邢莹昊张静祎

王文一邢莹昊张静祎（山东省文登整骨医院五官科264400）

【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0239-02

【摘要】目的探讨鼻内窥镜下外伤性鼻骨骨折鼻中隔偏曲手术时机及疗效。方法对150例骨折患者行鼻内窥镜下骨折复位同时行鼻中隔成形术。手术时机选择在伤后5～10d(最长不超过14d),术后随访>1年。结果对150例患者进行观察,术后鼻腔无粘连,鼻梁无塌陷现象,外行良好。结论外伤性鼻骨骨折同时伴鼻中隔偏曲时,伤后早期即可选择同时进行鼻内窥镜手术,其优点不仅手术时便于操作,术后避免鼻腔粘连,且外形无改变,无鼻梁塌陷出现。

【关键词】鼻内窥镜鼻中隔偏曲鼻骨骨折手术治疗疗效

2007年1月至2010年10月我们行鼻内窥镜下鼻中隔矫正术治疗急性期鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲150例,效果满意,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料150例均为通过单纯鼻骨整复不能矫正鼻中隔偏曲或较难通过鼻腔行鼻骨、鼻中隔骨折复位及鼻中隔原有偏曲者,其中男136例,女14例,18～56岁,平均26岁。单侧鼻骨骨折(包括上颌骨额突,以下同)63例,双侧87例。鼻中隔下塌呈“s”型、“c”型偏曲、骨折偏向对侧或对称隆起,偏曲、骨折位于软骨部29例,位于软骨及骨部121例。鼻中隔血肿27例,鼻中隔软骨前端脱位10例,单侧黏骨膜撕裂34例。150例均行CT扫描,109例示鼻中隔骨折。受伤至手术时间5～10d。

1.2手术器械0°鼻内镜和直头筛骨咬骨钳,鼻中隔自动撑开器、吸引器,传统矫正术所用剥离子和咬骨钳,在监视成像系统下进行手术。

1.3手术方法患者麻醉可选择局麻及全身麻醉，我们局麻25例全身麻醉125例。麻醉成功后取平卧位,垫肩，头略偏向术者，常规消毒铺巾,用1%丁卡因肾上腺素棉片收敛黏膜,用1%利多卡因肾上腺素行鼻中隔等部位浸润麻醉,先行鼻内窥镜下鼻骨骨折复位,再作鼻中隔左侧鼻阈处或软骨前切口,分离该侧黏软骨膜及骨膜,于鼻中隔软骨与骨质交界处前3.0～5.0mm、距鼻梁约1.0cm作半“L”形切口,内窥镜下适当分离对侧粘骨膜,清除血肿、游离骨片,用鼻骨复位钳夹持骨性中隔鼻骨复位,若鼻中隔仍偏曲有张力,可适当剪开骨质错位矫正或部分切除。前方软骨行鼻底上颌骨鼻棘离断,减张复位,尽量不切除或少切除软骨,必要时于软骨前端再作切口,适当分离对侧软骨膜,减张、重塑鼻中隔软骨。若鼻中隔偏曲较重,器械难以进入鼻腔行鼻骨整复,可先行鼻中隔初步矫正,再行鼻骨及鼻中隔整复。双侧鼻腔适当填塞。术后常规应用抗菌素预防感染1周。术后3～5d取尽填塞物。

2结果

患者均一次手术成功,随访3个月以上,未出现鼻部畸形、鼻梁下塌及鼻中隔明显偏曲。

3讨论

鼻部位于面部正中最突出处,易受外力作用致鼻骨及其邻近骨质骨折。鼻外形支架由双侧鼻骨、上颌骨及其额突、鼻背软骨、大翼软骨及鼻中隔等构成。鼻上骨性部为拱形结构,其基底上颌骨为拱墩,上颌骨额突、鼻骨虽易骨折,但骨折后仍有一定硬度,多数易复位及鼻内固定,故鼻中隔骨部(筛骨垂直板、梨骨等)支撑作用小。此外,若鼻中隔骨折较重,成粉碎性或游离性,多有错位、血肿等,亦失去支撑作用;鼻下软骨部除鼻背软骨、大翼软骨借助结缔组织与骨部相连支撑外,主要靠鼻中隔软骨支撑,若其顶部结构破坏及鼻中隔软骨骨折即造成塌鼻。鼻中隔骨部在手术中主要为支撑固定鼻中隔软骨而保留,术中可根据具体情况切除大部分,但应尽可能保留鼻顶部骨质以固定软骨,防止其移位下塌。软骨骨折后成角或错位,失去了原有的高位支撑作用,软骨膜撕裂亦失去粘合支持作用,通过简单复位、填塞固定多难以矫正。鼻中隔骨折出现骨片游离、错位,鼻中隔血肿、黏骨膜撕裂失去其张力或原有偏曲等,多不能通过复位钳很好复位[1,2]。我们认为,大部分软骨偏曲在单侧软骨膜分离及后端骨性中隔矫正后,都能很好复位(中位)。对复位有一定张力或原有偏曲的软骨,可在鼻底离断软骨,必要时于鼻阈附近软骨再作切口,根据局部情况作少量软骨条切除修正。本组5例对软骨粉碎性骨折支撑乏力者,取鼻中隔中有用的骨条于软骨膜内扶持,全层上下各缝合1-2针固定,一旦软骨膜与软骨粘贴后即有很好支撑作用,1周后拆线。本组15例双侧鼻骨骨折致鼻外“c”型畸形,因鼻骨整体浮动及鼻中隔张力存在,鼻骨复位后易弹回,需鼻外固定,行鼻中隔矫正后鼻骨很易复位。另5例双侧鼻骨骨折通过鼻中隔途径行复位可明显抬高鼻梁,后经鼻骨侧位片证实。术前诊断鼻中隔血肿27例,术中发现血肿24例。血肿机化是造成Ⅱ期鼻中隔矫正手术困难的原因之一。鼻骨骨折伴鼻中隔骨折偏曲,若复位不良,日后必然导致鼻功能障碍和鼻外形改变。故先行鼻骨骨折复位,3～6个月后再行鼻中隔矫正,这无疑增加了患者的痛苦及医疗费用,也为日后治疗带来了难度。王炳良[3]、李成龙等都主张在鼻中隔骨折偏曲后7～14d行常规手术矫正。单纯性鼻骨骨折复位者,除了止血外,可不作鼻腔填塞。过度的填塞势必导致外鼻畸形、鼻中隔下塌。

总之,对鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲行闭合性骨折复位不良者,应尽早行鼻内窥镜下鼻中隔矫正术,避免塌鼻的发生及Ⅱ期手术对患者的不利。急性期手术原则是尽量保持鼻中隔骨质的完整性,尽量少切骨质;不要过分强调鼻中隔平直状态,应保持适当的张力，以双侧鼻腔通气功能、外观恢复为标准。

参考文献

[1]赵永宏,黄选兆.鼻中隔骨折20例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(4):1812182.

[2]陈望燕,陆兴.鼻部外伤性骨折的诊断及整复[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(2):68269.

[3]王炳良.鼻骨骨折急诊期的诊断和整复[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(6):2632264.