基层医院护理记录存在的问题与对策

基层医院护理记录存在的问题与对策

曾静

曾静（四川省三台县人民医院四川三台621100）

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0227-02

【摘要】分析了360份护理记录中存在的问题及其原因，提出增强护理人员法律观念，提高法律意识；加强书写规范学习,提高护士书写质量；规范管理，严格质量监控；加强专业知识的学习，提高护士综合素质；加强沟通,确保医护记录一致；保证临床护士编制，合理利用人才资源等相应管理对策。

【关键词】护理记录问题原因对策

护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，同时也是病人接受护理服务的证明。《医疗事故处理条理》实施以来，护理病历作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用[1]。因此，对护理记录的准确、真实提出了更高的要求。现就我院2009年1-12月360份护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出相关对策。

1资料来源和标准

1.1资料来源随机抽取我院2009年1-12月护理记录360份。

1.2检查标准《四川省护理记录书写规范》

2存在的问题及原因分析

2.1医疗护理记录不一致由于医护之间收集病人信息渠道、方法不同，看问题角度和重点不同，医护之间缺乏及时沟通，导致医护记录不吻合。如同一患者的药物过敏史不一致。

2.2缺乏动态观察记录多数护士只注重本班内病人的病情变化，没有对前面的问题进行分析评价，在护理记录中不能动态反应出护理的连续性。如前一班护理记录中患者有发热、腹泻或头痛等情况，并给予了相应处理，而在下一班记录时无相关观察记录，患者是否仍然存在此类问题，前面的处理是否有效等不得而知。对特殊用药如血管活性药物无起始滴数，病情好转或加重无药量和滴数变化的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。其主要原因为护士专业理论基础不扎实，对书写规范不熟悉，对病人所实施的护理措施及效果观察抓不住重点，交接班不清等。

2.3护理记录重点不突出护理记录千篇一律，没有个体差异，未体现专科疾病护理特点，重点护理内容不突出，如“T”型管引流患者无引流液量、颜色和注意事项指导的记录，糖尿病患者无饮食指导内容。首次护理记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施。健康教育不实际，休息、饮食、功能锻炼和出院指导的指导内容不具体，不准确。如记录加强功能锻炼、进高蛋白饮食、给予出院健康指导等，太笼统、简单。其主要原因为专科知识不足及书写表达能力差。

2.4护理记录不及时甚至漏记基层医院护理人员少，工作量大，护理工作的特点和习惯又是先做后写，先完成治疗性工作，待治疗完毕再写记录，造成记录不及时，某些数据、时间不吻合，病情变化过程记录欠详细。一些护士法律意识淡漠，责任心不强，没有养成对临时病情变化、治疗护理措施及效果随时记录的习惯，造成漏记。

2.5量化内容不具体，出现简写或化学符号护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约××毫升等含糊不清的情况。对药物名称书写不规范，随意简写。如氧氟沙星写成氧氟，地塞米松写成地米，氢化可的松写成氢可，氯化钾写成KCL等，不能体现护理记录的准确性。其原因为护士法制观念淡薄，对护理行为的法律性缺乏足够的认识，没有把护理行为同医疗纠纷中有效的法律保护结合起来[1]。

2.6其它记录中未使用医学术语、眉栏填写不全，医护记录不一致，无修正诊断，涂改、代签名或整页重抄现象严重，不能准确反映护理记录的真实、可信。其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。

3对策

3.1增强护理人员法律观念，提高法律意识随着患者自我保护意识和对医疗保健需求的不断提升，医务人员不仅要有高尚的职业道德，还必须有依法行医的素质[2]。因此医院要经常组织护理人员认真学习医疗卫生相关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员熟悉法律，并能从法律角度认识职业的责任及自己的权利和义务，这样既增强了护士的法律意识，又使护士充分认识到杜绝医疗纠纷重在防范。

3.2加强书写规范学习,提高护士书写质量护理文件是论定是非、判明责任的依据，也是医疗技术鉴定及司法鉴定的理论证据。护士长要经常组织护理人员学习护理文件书写规范，熟练掌握护理文件书写的基本规范，明确护理病历书写是保证医务人员和病人的有效文书，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。要求护士对每一项护理工作都要准确、如实、完整地进行记录，培养护士“记你所做的，做你所记的”工作作风，把好护理文件书写的源头关。教育护士要从法律的角度提高对护理病历的重视，及时观察，及时记录，及时签名，客观反映患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作，体现护理记录的连续性、完整性和真实性。

3.3规范管理，严格质量监控在护理质控上实行分级质量控制，从基层抓起。科室成立护理质控小组，小组成员明确分工，护士长总负责。护士长或指定质控员每日对病室护理记录进行检查，发现问题及时分析、指导，及时修改。大科护士长每月组织本系统的护士长对所辖病区的护理记录进行抽查；护理部定期或不定期到各科室抽查，并在病案室设专职质控护士对出院病历进行全面检查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改。护理部每月对所有记录中存在的问题按护理质控标准扣分，与奖金挂勾。通过大科护士长例会、全院护士长例会对检查结果中的共性问题进行讲评，并将问题及扣分情况以整改通知的形式反馈到科室，要求科室认真分析问题原因，提出整改措施，从而确保护理记录书写质量。

3.4加强专业知识的培训学习，提高护士综合素质加强在职护士基础知识、基础理论、基本技能的学习和培训。护士长可以利用旱晨交班时间，对年青护士有针对性的提问，科室每周固定时间分别组织业务学习、护理查房、护理病例讨论、护理技术操作培训等。大科每季组织护理查房、三基理论考试一次。护理部每月组织一次技术操作抽考、全院性护理业务学习一次，每年三基理论考试一次。医院每年组织青年医（护）师读书报告会，要求至少学习一篇专科新理论或新技术，并有读书笔记供查。鼓励护理人员参加自学考试、函授学习和各种形势的继续教育学习，全方位提高护士的理论知识和技能水平，并注意培养护士理论联系实际的能力，从根本上提高护理记录书写水平。

3.5保证临床护士编制,合理利用人力资源医院管理者要真正重视护理工作,保证临床护士数量,并减少护士非专业性护理工作,使护士有足够的时间直接为病人提供护理服务,有足够的时间书写护理记录。护士长实行弹性排班，合理利用人力资源，可以让高年资有经验的护士监督指导低年资护士书写护理记录。同时规定低年资护士每月完成护理病历一份，利用每月护理查房时间，集中讨论，相互交流书写护理记录经验，以达到扬长避短，提高护理记录书写的目的。

3.6加强沟通,确保医护记录一致应加强护患沟通能力的培养，掌握沟通技巧，提高病人对护士的信任，以收集准确的临床第一手资料，并注意与医生及时沟通，交流医护信息，尽量对同一问题统一看法，保持医护记录的一致。

参考文献

[1]谭瑾瑜，何岳梅.90份死亡病历中护理记录中存在的问题及对策[J]当代护士，2008，6：25.

[2]巩玉秀.规范护理行为，完善护理记录[J].中国护理管理，2003，3（1）：25.