罂粟碱注射液在小儿断指（肢）再植术后的应用现状与进展

罂粟碱注射液在小儿断指（肢）再植术后的应用现状与进展

李献凤班荣曼

李献凤班荣曼

（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院；广西柳州545005）

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）06-0204-02

罂粟碱属周围血管舒张药，通用名为盐酸罂粟碱注射液（PapaverineHydrochlorideInjection），成份为盐酸罂粟碱，它的化学名称为1-［(3，4-二甲氧基苯基)甲基］-6，7-二甲氧基异喹啉盐酸盐，是阿片中含有的一种生物碱【1】，用于心脑和外周血管痉挛引起的缺血、内脏痉挛的临床治疗【2】。断指（肢）是常见的损伤，将引起伤者肢体残缺及功能障碍，断指再植是大多数人理想的修复愿望。1962年，波士顿Malt和McKhann成功为一名12岁男孩完成上臂水平完全离断的再植手术；1963年，世界首例断肢再植术由我国陈中伟完成，功能恢复良好【3】；断指（肢）再植术后，吻合口附近的血管常发生痉挛，血管痉挛导致一系列的病理变化，会导致不同程度的手术失败【4-5】，罂粟碱注射液已作为常用药用于血管吻合术后的治疗【6】。本文将近年来罂粟碱注射液在小儿断指（肢）再植术后的应用现状及进展作如下综述。

1.罂粟碱注射液的药理作用

罂粟碱对磷酸二酯酶具有强大的抑制作用【7】，可作用于大脑、外周和冠状血管，还可以作用于胃肠道解痉和咳嗽治疗，对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌有直接松弛作用，当血管痉挛时有解除其痉挛的作用，通过松弛血管平滑肌【8】，使冠状动脉扩张，外周阻力及脑血管阻力降低。

2.罂粟碱注射液的临床应用

因松弛血管效果确切，临床用罂粟碱注射液治疗缺血性脑血管病、脑血管痉挛、冠心病、阳痿、镇痛、加速组织扩张、突发性耳聋、罂粟碱联合其他药物治疗肺心病心衰、糖尿病足、股骨头坏死介入术后改善血供等多个学科若干个病种【9】的治疗。

3.罂粟碱注射液的给药途径

罂粟碱注射液局部浸润、局部注射、联合给药的方法用于颅脑、泌尿【10】、血管外科、显微整形外科等。陈本法等在研究中提出术中用罂粟碱注射液配伍布比卡因行臂丛阻滞麻醉，可以延长罂粟碱的作用时间，减少血管危象发生率【11】。显微外科【12】手术中如发生血管痉挛，可用罂粟碱30mg直接行血管外膜注射。杨荣等在抗血管痉挛药局部给药方式的研究中提出罂粟碱和2%利多卡因联合应用于屈指肌腱鞘内给药或离断处给药，具有作用直接、起效快、不良反应少等优点【13】。临床最常用的给药途径有肌肉注射、静脉给药。

4.罂粟碱注射液在显微外科的应用

血管痉挛是机体对各种内外因素刺激的反应，它可使血管处于强烈收缩状态，是显微外科手术中和手术后最常见的并发症，小血管具有丰富的平滑肌，即使在完全离体失去神经控制的情况下，外来的刺激仍可使血管处于痉挛状态，严重持久的血管痉挛可造成血管的一系列病理表现，如血管内膜脱落、血栓形成【14】，致使再植组织缺氧甚至坏死，而扩张血管药物罂粟碱可以起到解除血管痉挛的作用。显微外科带血管皮瓣移植、血管损伤修复、断指断肢再植等血管吻合手术后常规用罂粟碱预防和治疗血管危象。

5.罂粟碱肌肉注射的风险因素分析

5.1臀部瘀斑、硬结或致臀肌挛缩

肌肉注射具有操作简便、易行、快速的优点，断指(肢)再植术后临床上常用罂粟碱注射液防治血管痉挛，每4～8小时肌肉注射1次，连续注射7～14天。肌注罂粟碱易产生硬结，小儿断指（肢）再植术后长时间频繁肌肉注射罂粟碱，存在安全隐患：（1）小儿臀部可选择肌注的部位不大，反复多次同一部位肌注，药物容易蓄积在局部【15】；（2）肌注时小儿哭闹扭动导致肌肉紧张，注射针头进入深度不够就推药或者快速推药；（3）断指(肢)再植术后患肢需制动一周左右，增加小儿患侧臀部肌注的难度【16】，被动选择健侧臀部肌注，随着肌注次数增多，更易产生硬结。（4）小儿自身因素，如机体发育不完善营养不良时，臀部肌肉组织相对较薄，血管细小微循环差，药物吸收较缓慢，或者是瘢痕体质时，针头刺入及药物刺激后肌纤维组织增生较快，正常肌筋膜容易发生纤维化【17】，形成硬结或形成挛缩带【18】。儿童臀肌挛缩症已成为小儿骨科常见疾患之一，多数学者认为与婴幼儿时期臀部肌肉注射药物有关【19】，部分臀肌挛缩症为臀肌筋膜间室综合征后遗症，不同的注射习惯可能是导致单侧臀肌挛缩症发生的原因之一。小儿生长发育过程中，应尽量避免肌内注射对肌肉毒性及刺激性大的药物。

5.2增加患儿的疼痛

术后疼痛是机体复杂的生理反应，会刺激神经系统，诱发并发症，延长机体恢复时间。小儿认知不足术后对疼痛刺激的反应较成人强，疼痛的位置、疼痛的程度皆不能准确描述，常因肌肉注射时产生的疼痛而长时间哭闹【20】，影响医护对小儿患肢疼痛的判断。小儿术后疼痛的评估【21-23】多采用数字及面部表情评分法，需要依赖家属的配合，若疼痛评估不恰当镇痛处理不及时，小儿患肢的疼痛未缓解易导致血管危象，继而影响患指(肢)的成活率，甚至影响小儿将来的生理和心理发育。

5.3增加血管危象的发生率

血管危象是断指再植术后吻合的动静脉循环障碍所引起的病理生理改变，可分为动脉危象、静脉危象、动静脉复合危象【24】。动脉痉挛好发于术后1-7天，多发生于术后1-3天；动脉栓塞好发于术后1-3天；静脉管壁中层平滑肌稀少不会痉挛，静脉危象大多是栓塞所致。小儿皮肤娇嫩，肢体细小，心智还不健全，对损伤、疼痛、陌生环境容易产生恐惧、焦虑心理，术后护理较成人难度大，常因害怕肌注而哭闹，同时肌注带来的疼痛可使机体释放出许多损伤因子【25】，如前列腺素、5-羟色胺等，加剧血管收缩、痉挛，易诱发血管危象。夜间迷走神经张力增高，小血管呈收缩状态【26】，夜间小儿肌注罂粟碱的依从性差，既影响患儿的睡眠，又增加血管危象的发生率。

5.4影响患儿家属的满意度

自住院满意度成为病区管理指标以来，医务工作者不断改进工作质量，加强人文关怀以提高满意度。肌注罂粟碱影响患儿家属满意度的原因：（1）每日3-4次肌注导致小儿恐惧、疼痛哭闹影响血运的观察，影响给药的准确性；（2）多次肌注使患儿家属心疼，不愿意配合治疗，增加风险隐患；（3）肌注导致小儿臀部瘀斑硬结或致臀肌挛缩，需要家属协助外敷【27】肌注部位，有纠纷的隐患。

6.罂粟碱注射液静脉给药方式

6.1静脉注射

断指(肢)再植术后需常规输液，静脉留置针对血管刺激性小，利于抢救和提高护理工作效率，对临床护士来说帮助患儿做好静脉输液前的心理准备，可以减轻其焦虑恐惧的心理，改善患儿合作能力[28]。术后开通两条静脉通道，一条用于抗生素静滴，另一条用于静脉推注或经输液管的漏斗滴入。静脉推注或滴注时易受其他药物影响导致输液管出现浑浊及絮状物，目前已发现罂粟碱注射液与氟氯西林钠、美洛西林钠、地塞米松、肝素钠、呋塞米、门冬酸钾镁、丹红、泮托拉唑、兰索拉唑、丹参酮ⅡA磺酸钠、香丹注射液、葛根素等多种药物存在配伍禁忌[29]，与这些药物不能序贯使用，否则将危及患者生命。罂粟碱属吗啡类药物，静脉注射虽然起效快，全身应用时可致恶心、呕吐、嗜睡等副作用，静脉注射过量或速度过快时可造成心室纤维颤动，甚至心跳骤停等严重反应。

6.2微量泵持续泵入

微量泵是一种定容型输液泵，具有流速稳、精确度高、定时的特点，使药物能缓慢、持续地作用于血管，避免了血药浓度不均衡的状态，从而更有效地防止血管痉挛的发生。蒙波等做盐酸罂粟碱注射液微泵持续给药的稳定性考察[30]，得出使用微泵给药药液含量稳定的结论。张凤等曾做外周静脉导管更换时间的证据总结：儿科患者外周静脉导管的更换频率以及紧急状态下的置管拔除时间没有推荐意见[31]，当患者有静脉炎的症状出现，如穿刺部位红、热、疼痛、触及静脉结节，应拔除导管。使用输液泵、微量泵控制输液，可延长浅静脉置管留置时间。微量泵持续静脉给药可减轻患儿的恐惧，减少频繁注射带来的痛苦，提高患儿治疗的依从性，提高患儿舒适度[32]，达到有效给药，同时减轻护理工作量，降低护理风险的发生率。

7.小结

综上所述，小儿断指(肢)再植是精细复杂的手术，术后需常规应用罂粟碱注射液以预防血管危象的发生，为避免用药带来的不良反应，小儿用药方式更应慎重，应针对小儿的心理生理特点选择合适的给药方式。新编药物学提出罂粟碱注射液应充分稀释后缓慢静注。微量泵持续泵入罂粟碱注射液简单易行，能维持罂粟碱注射液的有效血药浓度，避免肌肉注射带来的风险，降低血管危象发生率，提高再植指(肢)体成活率。

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广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研项目

合同编号：Z2016195