PICC导管堵塞的原因分析及护理干预顾志英黄利敏黄淼

PICC导管堵塞的原因分析及护理干预顾志英黄利敏黄淼

顾志英黄利敏黄淼

顾志英黄利敏黄淼（江苏省南通市海门人民医院普外科226100）

【摘要】总结分析了31例PICC导管堵塞的原因及护理干预，PICC导管堵塞归结起来大致有三类：血栓形成性堵塞、药物性堵塞、机械性堵塞。PICC导管堵塞的关键在于预防，一旦发生堵管切忌盲目拔管，正确的溶栓方法、患者的依从性、护理人员的耐心是决定导管能否再通的重要因素。

【关键词】PICC堵塞护理

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管PICC目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险。置管后PICC导管堵塞就是其中之一。据报道，国内PICC导管相关感染的发生率为2.6%～7.4%[1]，导管堵塞的发生率为30%[2]，静脉炎的发生率为1.2%～23%[3]，如何预防PICC导管堵塞是护理人员及患者共同关心的问题，对患者能否完成后续治疗具有重要的意义。2008年至2011年12月，我院共行PICC置管324例，其中堵管31例，占9.6%。现对31例导管堵塞的原因进行分析并介绍相应的护理干预。

1临床资料

我院324例PICC置管患者均采用非塞丁格置管，导管材料均采用规格为4F的三向瓣膜式PICC（美国巴德），操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC操作规程[4]。把输液滴速明显减慢或不滴、注射器推注时有阻力或推不动判断为导管堵塞。在发生导管堵塞的31例中，男19例，女12例，均为化疗患者，其中乳癌7例，结直肠癌13例，胃癌3例，白血病5例，淋巴瘤2例，肺癌1例，其中2名患者前后发生堵管2次。经过尿激酶溶栓处理后除2例拔管外，其余都溶栓成功至化疗结束拔管。最短1小时，最长48小时，平均4.84小时。其中12小时内再通的28例，12-24小时内再通的2例，24-48小时再通的1例。

2原因分析及护理干预

2.1血栓形成性堵管：

2.1.1血液返流血液返流至导管内血液凝固导致导管堵塞，常见于置管者手臂负重，睡觉时侧向置管侧时间太长，打喷嚏、咳嗽、大便用力等，31例患者中有3例考虑为睡眠姿势造成，5例为打喷嚏、咳嗽造成，4例为手臂负重造成，均未及时发现。因此做好患者及家属的宣教尤为重要，置管者手臂避免负重；睡觉时避免侧向置管侧或时间不宜太长，起床后及时检查是否有回血；在打喷嚏、咳嗽、大便用力及进行增加胸腔压力的活动后注意检查导管是否有回血，发现回血及时来院冲管，若患者体力活动频繁应增加冲管次数。

2.1.2冲管封管方法冲管封管方法不正确，未正压封管，导致封管时导管头端就有回血，31例患者中有16例考虑由此原因造成，因此，最好由专职护士来完成这项操作。正确的封管方法是：封管时不要抽回血，用20ml的注射器抽吸生理盐水20ml接小号针头并小心刺入肝素帽的中央以脉冲方式冲管，在注射最后0.5-1ml的生理盐水时，边推注射器的活塞边向后拔针，以对抗撤针时瞬间产生的压力（即：正压封管），防止血液返流回导管而发生堵管。组织科内护士进行PICC维护培训与考核，示范规范的操作流程，人人掌握PICC的正确维护方法。同时注意选择合适的封管液，治疗过程中可用生理盐水，治疗间歇期可用稀肝素液，间歇期每周对PICC导管进行冲洗和维护，更换肝素帽或正压接头时注意排尽肝素帽及正压接头内的空气，另外尽量使用正压接头，以控制回血。

2.1.3纤维蛋白鞘包裹导管头PICC置管操作时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白[5]，从而导致纤维蛋白鞘的形成，判断方法：用20ml生理盐水脉冲式冲管时，穿刺点明显渗液，停止冲管时渗液不明显，同时伴或不伴有输液速度减慢。本组1例考虑为纤维蛋白鞘形成，每天输液后予5000U/ml尿激酶溶液2ml封管，一周后渗液停止。

2.1.4血管越粗血流越快，在行PICC置管时，导管末端位置宜在上腔静脉中下三分一，以便于控制血液回流。

2.1.5疾病自身因素一般肿瘤化疗患者的血液粘稠度较高，加上穿刺时的损伤极易导致血栓形成，可用稀肝素液20ml脉冲式冲管正压封管（我院常规使用的肝素液浓度为25U/ml），在用药间歇期可提高肝素液的浓度。

2.2药物性堵管：血制品沉积，输注乳剂、刺激性、粘附性的药物后及不同性质药物之间未用生理盐水脉冲式冲管等，31例患者中有1例患者输注血浆后第二天发现输液速度明显减慢。

2.2.1减少药物的配伍微粒及加大生理盐水冲管量，遵循SASH冲管封管步骤：生理盐水-药物-生理盐水-肝素。

2.2.2输注不同性质的药物之间（如酸碱药物）用生理盐水脉冲式冲管。

2.2.3先输乳剂后输非乳剂，因脂肪极易导致堵管，输注乳剂前后用生理盐水脉冲式冲管。

2.2.4输注血制品、刺激性、粘附性的药物前后以及从导管抽血后立即用生理盐水脉冲式冲洗导管，正压封管后方可再接其他输液。

2.3机械性堵管：如导管反折，31例患者中有1例患者换药后第一天输液时发现输液不滴，经检查发现导管在穿刺点完全打折，因此贴膜下体外的导管一定要呈“S”行或“C”行摆放，换药后嘱患者弯曲手臂检查导管有无折痕，输液前注意检查导管是否打折。

2.4血栓性堵管的处理：根据堵管程度采取不同的方法

2.4.1不全性堵管：

表现为输液速度减慢，但仍可入液，速度减慢的初期及时用生理盐水脉冲式冲管，脉冲式冲管无法缓解时即向导管内缓慢注入5000U/ml尿激酶1ml（PICC导管内容积约0.4～0.6ml，此时严禁用力推注及回抽，防止将血栓推入血管内造成栓塞或回抽后将血栓抽入导管造成完全性堵管），保留20～30分钟，轻轻回抽，如回抽通畅后立即用20ml以上生理盐水脉冲式冲管。本组病例中有四例属不全性堵塞，由于没有经验第一例不全性堵管变成完全性堵管，后按完全性堵管处理。

2.4.2完全性堵管：用负压方式再通如图：

具体方式是：去除肝素帽或正压接头，换上预冲好的三通，三通一直臂接导管，另一直臂接已配好的尿激酶溶液（5000U/ml），侧臂接空20ml注射器，先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞5-10ml，然后迅速将三通打开成两直臂相通，导管内的负压会使尿激酶溶液吸入导管内若干，20～30分钟后将侧臂空注射器与导管相通，回抽注射器将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，一旦回抽成功，迅速换上已抽好生理盐水的注射器以脉冲式彻底冲洗导管。如一次不成功，反复多次重复以上操作，千万不能盲目拔管。如白天不成功，最后一次可将尿激酶溶液保留在导管内，接上肝素帽或正压接头，让患者回家，第二天再来。溶栓需要一个过程，护理人员一定要有耐心，向患者作好解释，欲速则不达，尿激酶对新形成的血栓起效快，效果好，对陈旧性血栓（大于7天）无效，一般7天内的血栓有希望再通。刚开始1例患者溶栓进行了8小时还没通就拔管了，但在后来遇上一位患者当天没拔到第二天就通了，故溶栓时间的长短也是决定血栓性堵管能否再通的重要因素。

3小结

保证PICC置管患者的安全和管道的正常使用，减少置管时和置管期间并发症的发生，是患者和医务人员十分关注的问题[6]，PICC置管后并发症的发生与导管的护理及患者和家属对PICC知识的了解程度有很大的关系，我们通过加强对护理人员培训，使护士熟练掌握了PICC的维护技术，同时加强对患者及家属的健康教育，提高了患者的依从性，使并发症的发生率明显降低。本组PICC堵塞31例患者，其中2009年1月-2012年12月共行PICC置管197例，发生导管堵塞25例，占12.7%，2011年1月-12月行PICC置管127例，发生导管堵塞6例，占4.7%。发生导管堵塞后正确有效的处理保证了导管的正常使用，从而保证了治疗的顺利进行，减轻了患者的痛苦。

参考文献

[1］王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J］.中国临床营养杂志，2002.10（2）：133-134.

[2］崔昱，陆欣欣，王荣.280例患者经外周静脉置入中心静脉导管置管及护理[J］.实用护理杂志，2001.17（5）：36.

[3］廖秀梅摘.外周静脉中心置管的选择和应用[J］.国外医学护理学分册，2005,24（4）：175-176.

[4］郑春辉，王凤，陈强谱.经外周穿刺置中心静脉导管的并发症及防治[J］.中华护理杂志，2004,39（9）：700-702.

[5］谭基明.外科病理生理学[M］.北京：人民大学出版社，2009:114.

[6］汪晖，徐蓉，李秀云PICC临床应用安全管理模式的实施[J］护理学杂志，2007,22（11）：52-53.