难治性高血压的临床分析

难治性高血压的临床分析

张井波李昭（黑龙江省伊春林业中心医院黑龙江伊春

难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistanthy-pertension)或抗高血压治疗抵抗(resistanttoantihyperten-sivetherapy)是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高[1]。RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致[2]。高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。因此这是一个较严重的公共健康问题。RH的产生机制是多方面的，概括如下。

1钠水潴留导致血容量增加

血容量增加可能是产生RH最常见的原因。可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关[3]。Guyton[4]等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄人过多等均可导致钠水潴留。目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的.比如速尿的利尿作用时间<6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重[5]。因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。

2吸烟、肥胖或过量饮酒促发难治性高血压

RH在吸烟者中发生率为42％，高于对照组25％[6]。吸烟可能通过肝脏P-450酶系统加速β受体阻滞剂的降解，而影响受体阻滞剂的降压作用，尼古丁还可能通过阻滞β受体的扩张血管作用，使β受体引起的缩血管作用增强[6]。

RH也好发于肥胖者。其原因很可能与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关。研究表明，RH与向心性肥胖、胰岛素抵抗与肌纤维面积增大密切相关[7]。肥胖合并有睡眠呼吸暂停综合征者，常易产生血压增高，且可能发生抗高血压药物治疗抵抗[8]。

过量饮酒，尤其每日3次饮酒者更易血压升高，以及导致RH。研究表明，减少饮酒量，血压可明显降低，且RH发生率下降[9]。

3药物的影响

使用降压药剂量过小，尤其是受体阻滞剂。由于担心药物的“首剂效应”所引起的血压突然降低，往往开始用量较小，而又没有逐渐增量，使血压不能有效控制。目前第三代受体阻滞剂由于起效较慢，作用时间较长，避免了类似的情况发生。合用其它药物导致的药物相互作用影响降压药物的疗效，尤其是一些拟交感神经药，如可卡因、咖啡因等。非甾体类消炎药以及抗抑郁药包括单胺氧化酶类、三环类药物。有些不常用的药物如促红细胞生成素等也可以明显升高血压，引起降压药物治疗抵抗。

过量应用利尿剂引起低钾血症也可使血压升高，应用可乐定或其它药物时突然停药引起反跳性血压升高，以及不合理的降压药联用刺激交感神经系统或肾素-血管紧张素系统，导致钠水潴留等均可以使降压药物的疗效降低。

4治疗的依从性

高血压的治疗是一个较长时间的问题，坚持长期服用降压药是有效控制血压的重要环节。但临床实践中常因多种因素，用药的依从性降低。比如，因药物副作用约10％患者被迫撤出临床试验[10]。尤其在用较大剂量利尿剂和β受体阻滞剂时，由于代谢等方面的副作用，使有的患者被迫停用，从而影响降压效果。药物种类多，用法不一，使用不便也是依从性差的原因。因此主张尽量减少药物种类，用法尽可能地简单化，由短效制剂的每日2～4次，改为每日1次的长效制剂可以避免用法上的混乱，提高依从性.此外，由于缺乏高血压病知识，疗程中自动停药，或因年龄大，记忆障碍经常忘记服药，造成治疗不规则，也是影响降压药物疗效的重要原因。

5继发性高血压

此类患者常对降压药物的反应较差。如肾功能不全，慢性高血压可以引起肾动脉硬化，最终导致肾功能不全，随着肾功能的损害，钠水潴留增加，又使血压进一步升高，形成恶性循环。如早期发现肾损害，及时应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)将有利于防止病情恶化[11]。肾血管性高血压也是引起RH的常见原因，肾血管的病变常常引起严重的迅速恶化的高血压，降压药物的效果差，而临床上往往缺乏特征性的症状和体征提示肾血管病变的存在[12]。因此对严重威胁生命的高血压，而药物治疗抵抗者建议行肾动脉造影及早明确肾动脉病变的存在。嗜铬细胞瘤、原发醛固酮增多症等，在缺乏特征性的临床表现和实验室检查结果，而按一般的原发性高血压治疗时，降压药物的效果往往也不理想。

6假性抵抗

所谓假性抵抗是指在诊室内测得的血压值高于诊室外或动态监测的结果。这不同于“白大衣高血压”，后者是指在诊室内测得的血压较高，而平时血压正常者。对于增加降压药而血压无明显变化者，首先要除外假性抵抗的可能，尤其是那些测得的血压值较高，而靶器官损害不明显者。

此外，有些患者由于存在其它慢性疾病如慢性疼痛，以及精神因素等使血压增高或药物疗效降低。

综上所述，RH的产生有医源性的因素如降压药物的非合理应用，患者本身的因素包括依从性差、肥胖、吸烟、饮酒、假性抵抗等，以及病理生理的因素包括容量超负荷和继发性高血压的存在。因此RH的处理应该从以上三方面寻找原因，并分别给予相应的处理。对于治疗“无反应”的高血压，在排除了医源性和患者本身的因素所致以后，可能属于真正的抵抗性高血压，这时必须寻找可能存在的原发病，如无原发病，治疗上可采取逐渐适当增加药物剂量和根据患者的肾素水平、既往用药情况以及可能存在的慢性疾病采取联合用药或选用三线药物，RH者加用新型钙离子拮抗剂非洛地平或心痛定缓释片可能有效[13]。钙拮抗剂氨氯地乎与新型。阻滞剂多沙唑嗪合用在RH患者中也可以取得理想的疗效[14]。对于RH患者强调24小时血压监测和详细评估高血压所致的靶器官损害情况，以便采用合理的用药方法和选择合适类型的降压药。最近，Cugi-nihS3对28例RH每周1次24小时血压监测，找出各自血压相对高峰时间，采用与血压高峰时间相同步的给药方法，经过6周后所有患者的血压均得到理想控制。然而，大多数RH是由于医生和患者的主观或客观因素所造成的，实际上真正不能控制的高血压很少。因此在RH的治疗中应首先消除导致血压升高的外在因素，包括医生和患者之间建立良好的相互关系，增强患者医治信心，提高治疗的依从性等。此外，必要的卫生宣教也是理想控制血压的一个重要方面。

参考文献

[1]AldermanML，BudnerN，ColenH，etal.Prevalenceofdrugre-sistancehypertension.Hypertension，1988，11(supp[)：11.

[2]MenardJ.Improvinghypertensiontreatment.Whatshouldweputourefforts.Newdrug，newconcept，ornewmanagement.AmJHypertens，1992，5(2)：252.

[3]YakovlevitchM’BlackHR.Resistanthypertensioninatertiarycareclinic.ArchInternMed，1991,15(6)：1786.

[4]GuytonAC.Kidneysandfluidsinpressureregulation.Smallvolumeoutlargepressurechanges.Hypertension，1992，19(sup-pl)：2.

[5]KellyRA，WilcoxCS，MitchWE，ctal.Responseofthekidneytofurosemide.Effectofcaptoprilonsodiumbaance.KidneyInt，1983，24(2)：233.

[6]SleightP.SmokingaMhypertension.ClinExpHypertens’1993，15(9)：1181.

[7]IsakssonH，CederholmT，JanssonE，etal.Therapyresi*stanthypertensionassociatedwithcentralobesity’insulii～resistance’andlargemusclefibrearea.BloodPressure，1993，2(1)：46.

[8]ModanM，AlmongS，FuehsZ，etal.Obesity，glucoseimoler—ance，hyperinsulinemia，andresponset。antihypertensivedrugs.Hypertensi.on，1991，17(3)；565.

[9]UeshimaH，MikawaK，BabaS，etaLEffectofreducedacoholconsumption。nbloodpressureinuntreatedhypertensivemen.Hypertension，1993，21(2)：248.

[10]CurbsJD，SchneiderK，TaylorJO，etaLAntihypertensivedrugsideeffectsinthehypertensiondetectionandfollow-uppro-gram.Hypertension，1988.

[11](suppl)：51uHollenbergNK，ReijLAngiotensin-eonvertingenzymeinhihi—tionandrenalprotect*ton.Anassessmentofimplicatlonsfortherapy.ArchInternMed，1993，153(10)：2426.

[12]MannSJ，PicketingTG.Detectionofrenovascularhypertesion.Stateoftheart：1992.AnnInternMed，1992，117(3)：847.

[13]DeeA，KremerHovingaT’BreedJG，ctaLCalciumantagomst，ausefuladditionaltherapyintreatmentresistanthypextension：comparmonoffelodipineERandniferdipineretardbY24ham-bulatorybloodpressuremom.tor.mg.NethJMed，1997，50(1)：2.

[14]BrowmMJ，DickersonJE.Alpha-blockadeandcalciumantago—msm：aneffectiveandwelltoleratedcombinationforthetreat—mentofres*istanthypertension.JHypertens，1995，13(3)：701.

[15]CuginiP.Thetreatabilityofrefractory。rresistanthypertensionbypersonalizedantihypertensivechronotherapybasedonambu-latorymomtormgofthearterialpressure.RecentProginMed，1996，87(1)：51.