冠状动脉旁路移植术治疗老年人冠心病比较研究

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冠状动脉旁路移植术治疗老年人冠心病比较研究

秦巍刘亚男杜景辰孟昕

秦巍刘亚男杜景辰孟昕(黑龙江省医院150036)

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)13-0160-02

非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)是90年代中期重新发展的微创术式。一般认为,70岁以上冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)病人宜施行常规体外循环下冠状动脉旁路移植手术(CCABG)[1]。为证实高龄病人的OPCAB手术可以降低并发症和死亡率,我们回顾性分析了1998年3月至2009年7月收治的连续152例OPCAB手术与88例CCABG手术70岁以上病人的临床资料。

一、资料和方法

病人中男性186例,女性54例。年龄70-82岁,平均72.3岁。根据加拿大心绞痛分级(CCSClass)1-3(2.2±0.4)级,美国国家胸外科医师协会数据库(STS)左主干狭窄(LMS)≥50%作为诊断标准,其中严重LMS(≥70%)6例、<70%者11例。1支病变6例,2支病变61例,3支及3支以上病变173例。冠脉内支架术后111例,其中左前降支109例,右冠脉2例。术前139例有心肌梗塞病史。其中陈旧性心梗137例,急性心梗2例。合并糖尿病88例,高血压148例,高血脂84例,脑卒中46例,COPD29例。

CCABG组:全身肝素化后(3mg/kg),经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环,主动脉阻断后,经根部顺行灌注温血心脏停跳液,在心脏停搏下用7-0prolene线连续缝合完成全部远端吻合口,开放升主动脉,心脏复跳后,钳夹升主动脉侧壁,用6-0prolene线完成近端吻合。

OPCAB组:147例在气管插管全麻下手术。5例在硬膜外麻醉下行左前胸部小切口手术,余均为胸骨正中切口。术中探查见升主动脉粥样硬化病变88例,明显钙化30例,升主动脉扩张14例。全身肝素化(1mg/kg),保持ACT在250-350S。采用心脏局部固定器(CTS),结合头低位及深升主动脉部心包牵引缝线(DPRS)充分显露靶血管,切开冠脉后局部应用分流栓营造无血的吻合环境。完成远近端吻合后,鱼精蛋白中和肝素。其中4例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环下手术。

234例采用左乳内动脉(LIMA)与前降支(LAD)吻合,根据病变位置,靶血管条件等因素采用大隐静脉(SVG)作后降支(PDA)或左室后支(PL)及钝缘支(OM)或(和)对角支(DG)之序贯吻合,近端与升主动脉吻合。6例因术前急性心梗,年纪大等因素采用全静脉化旁路移植。

统计分析:采用SPSS8.0版本统计软件对数据进行处理。计量数据用均数±标准差表示,均数之间的比较用t检验。计数数据比较用X2检验。p<0.05为差异显著性标准。

二、结果

92例体外循环72-262min,平均128min.升主动脉阻断43-154min,平均73min。术后呼吸机辅助8-34h,平均12b。术后48h内常规静脉应用硝酸酯类及正性肌力药物(多巴胺/多巴酚丁胺)。术后9例因严重低心输出量综合征而行IABP支持。术后二次开胸止血8例,脑血管意外3例,急性左心功能衰竭4例,肾功能不全4例,胸骨愈合不良3例。OPCAB与CCABG组各死亡1例,死因分别为室颤和低心输出量综合征。余者均痊愈出院。

随访3个月—24个月,3例心绞痛复发,余者心绞痛症状消失。51例行UFCT检查,提示远端吻合口均通畅。158例复查超声心动图,提示左室收缩功能均有不同程度的改善。

三、讨论

在缺血性心脏病,OPCAB避免了体外循环损伤和缺血再灌注损伤。与CCABG相比较,OPCAB保护心肌的优势在于:①心脏不停跳可维持冠脉灌注压。②在切开冠脉吻合期间,应用中空的冠状动脉分流栓保证冠脉远端有血流供应。③不停跳心脏的血流分布接近生理状态,并可根据手术需要,及时恢复严重缺血区的供血。老年病人常合并升主动脉粥样硬化病变,OPCAB避免了主动脉插管所致的粥样斑块脱落栓塞[2]。

近年心脏稳定器和手术技术的完善,使多支病变OPCAB术的安全性得到保障。在跳动的心脏表面进行血管吻合,为减弱心脏跳动幅度及获得吻和部位的无血视野,我们采取如下措施:①将心肌稳定器(CTS)置于后降支、钝缘支吻合区域固定靶血管,使局部处于相对静止状态。②控制麻醉深度或给予β受体阻滞剂。③使用冠状动脉分流栓(shunt),使远端心肌可得到部分血供。④采用头低右旋位和深部心包牵引缝线显露心脏下壁和侧后壁血管。

OPCAB避免了体外循环所致炎症反应、血细胞破坏、气栓、血栓等损伤。术中生理性血供有助于肾、脑、肺等重要器官的保护[3]。OPCAB手术时间短、对机体影响小,并可降低术后输血量、减少并发症,使ICU和住院时间缩短及医疗费用下降[4]。OPCAB术对合并肾、肺、心功能不良的老年病人更是一种合理和安全的术式,临床效果满意。

参考文献

[1]JohnR,ChoudhriAF,WeinbergAD,etal.Multicenterreviewofpreoperativeriskfactorsforstrokeaftercoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg,2000:69:30-55.

[2]AromKV,FlavinTF,EmeryRW,etal.Safetyandefficacyofoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg,2000,69:704—710.

[3]KiloJ,BaumerH.TargetvesselrevascularizationwithoutcardioDulmonarybypassinelderlyhigh-riskpatients.AnnThoracSurg,2001,7l:537-542.

[4]OliveiraSA,LisboaLA,DallanLA,etal.Minimallyinvasivesinglevesselcoronaryarterybypasswiththeinternalthoracicarteryandearlypostoperativeangiography:midtermresultsofaprospectivestudyin120consecutivepatients.AnnThoracSurg,2002,73:505-510.