高血压脑出血微创颅内血肿清除术死亡因素分析

高血压脑出血微创颅内血肿清除术死亡因素分析

张军亚

张军亚（河南省许昌市人民医院神经内科河南许昌461000）

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0060-02

【摘要】微创清除术治疗高血压性脑出血死亡的相关因素为：脑疝形成、出血量及部位、再出血、意识状态、感染、脑水肿、多器官功能衰竭、消化道出血及年龄。

【关键词】脑出血微创血肿清除术死亡相关因素

脑出血（ICH）是严重威胁人类健康和生命的常见病、多发病，随着人类平均寿命的延长，脑出血的发病率有上升趋势，而且发病年龄有年轻化趋势。

我院神经内科2004年3月～2009年11月收治的高血压脑出血患者297例，采用颅内血肿微创穿刺清除术治疗大量脑出血病人，取得了良好的疗效。但也有少数病人疗效不佳。现将我院行微创的脑出血死亡病例29例作一总结，报道如下。

1资料与方法

1.1一般情况本组高血压脑出血29例，全部经头颅CT确诊，男18例，女11例，年龄31～81岁，平均年龄55岁。

1.2临床表现意识模糊4例，浅昏迷3例，中度昏迷4例，深昏迷7例；瞳孔不等大7例，双瞳孔缩小4例；收缩压<180mmHg11例，在80～260mmHg之间的18例。

1.3GCS评分3～6分13例，7～10分11例，大于10分的5例。

1.4血肿量按多田公式计算，45～115ml，平均87.5ml,其中45～60ml10例，61～90ml9例，91ml以上的10例。

1.5血肿部位基底节区15例，脑叶4例，丘脑4例，脑干3例，小脑3例，破入脑室者13例。

1.6治疗方法根据CT确诊定位，常规消毒，局麻，用适合的YL-1型穿刺针在电钻带动下穿透颅骨及硬脑膜，手动穿刺针进入血肿，微阻力抽吸血肿后，给尿激酶1～2万单位注入血肿腔，闭管4小时后开放，每日2～3次。血肿破入脑室的要加脑室双针或单针穿刺。复查CT调整穿刺针的深度和方向及尿激酶的用量，待血肿基本清除时拔针。术后给予适当的脱水，控制好血压、抗感染及防治并发症。

2结果

29例死亡的病例中，11例死于脑疝形成，8例死于再出血，4例死于肺部感染，4例死于多器官功能衰竭，2例死于消化道出血。

3讨论

3.1脑疝形成对于病情迅速恶化，血压呼吸需药物及人工维持的病人，不考虑手术治疗。深昏迷、双瞳孔散大者，内外科治疗都不理想，对于一侧瞳孔散大，另一侧瞳孔对光反射尚存在，经积极手术可望存活。脑疝的形成为判断预后提供了极为重要的依据。脑疝越重，死亡率越高。

3.2意识状态意识状态能直接反映脑组织的损害程度，意识障碍越重，恶化速度越快、持续时间越长、预后越差。相关资料显示，发病后迅速出现意识障碍、缓慢出现意识障碍及无意识障碍的死亡率分别为88%、68%、15%，故发病前的意识状态可为判断预后的主要指标。

3.3出血量及血肿部位出血量及部位是与死亡直接相关的，一般认为，出血量＞80ml，破入脑室铸型者、丘脑出血、脑干出血预后差、病死率高。出血量＜60ml，外囊和脑叶出血效果好，基底节和内囊次之，丘脑和小脑差。大量的脑出血是死亡的主要原因。

3.4感染脑出血患者，由于意识障碍及颅内压升高，呕吐胃内容反流，误吸、肺水肿等原因，容易发生肺感染，造成脑乏氧，脑水肿近一半加重，导致患者的死亡。

3.5术后再出血造成再出血的原因：（1）血肿对周围脑组织的破坏及抽吸过渡对脑组织的损伤；（2）颅内压降低，对出血部位压迫的解除；（3）血压的控制差。穿刺前后血压的良好控制，首次抽吸的量不要过多，合理应用血肿液化剂，是防止再出血的关键。

3.6脑水肿脑出血后的脑水肿，是病情恶化的主要原因之一，可导致脑疝的形成，对重症患者，脱水药应用是必要的。

3.7多器官功能衰竭在严重应激状态下，某个器官的轻微功能障碍即可导致连锁反应，出现多器官功能衰竭。它是脑出血常见的并发症，死亡率高，预后差，一旦发生，病情迅速恶化。因此，积极治疗原发病，避免诱发因素是防治多器官功能衰竭的关键。

3.8消化道出血应激性溃疡是急性脑血管病常见的并发症，是预后不良的信号。患者在应激状态下，过度的交感反应致胃粘膜缺血后出现一个反跳的过度副交感神经兴奋，胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂，致消化道出血。积极的抗酸治疗是非常重要的。

3.9年龄脑出血的病死率是随年龄的增加而增高的，尤其是55～75岁的各年龄组中，增高更为明显。因此，微创术后，为了最大程度降低死亡率，应针对上述各种原因，采取积极有效的防治措施。积极手术解除脑疝，清除血肿，预防再出血，控制血压及感染，脱水减轻脑水肿，积极处理消化道出血、肺水肿、电解质紊乱，避免诱发多器官功能衰竭，可最大可能挽救患者的生命。

参考文献

[1]贾保祥.全国颅内微创血肿清除术培训班培训教材(内部材料).

[2]陈锦峰.高血压脑出血外科治疗的探讨[J].中国高血压杂志，1994，70：7552.