重症肺炎的诊治进展

重症肺炎的诊治进展

卿雯琪1叶莎1邓璐1通讯作者:董艳2

（1成都中医药大学；2成都中医药大学附属医院）

【摘要】重症肺炎(severepneumonia，SP)是一种进展性的肺部炎症，近年来在治疗上已取得很大进展，但其发病率、死亡率仍居高不下，故对重症肺炎的早期识别、诊断和正确评估是治疗的基石。本文从重症肺炎的诊断、病情评估、疗效评价等方面概述重症肺炎的诊治现状。

【关键词】重症肺炎；病情评估；治疗

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）19-0342-02

重症肺炎(severepneumonia，SP)可因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，引起器官功能障碍甚至危及生命。目前国内外对其尚无统一诊断标准，现我国多采用中国2016年成人CAP指南简化诊断标准［1］:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。主要标准:①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准:①呼吸频率≥30次/min；②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。

临床上将重症肺炎按发病环境和场所分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP)，流行病学调查显示SCAP患者的病死率高达50%，SHAP患者的死亡率高达70%［4］。故对其病情正确的诊断、有效的评估及合理的治疗尤为重要。

1判断重症肺炎诊断是否成立［2-3］

明确区分感染和非感染，并注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因如肺部肿瘤、肺血管炎等相鉴别。

2评估病情的严重程度，临床常用两大评分系统包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估［2］

2.1肺炎评分系统

目前临床最常使用的是CURB-65评分、临床肺部感染评分（CPIS）和PSI评分。其中CURB-65评分相对简单，对于不方便进行生化检测的医疗机构，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判断和处理。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，对收入ICU患者评估的敏感度更高，更适于指导急诊留观/病房和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。

2.2脏器功能评分系统

美国IDSA/ATS指南推荐，重症肺炎患者需要收入ICU治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分和APACHE评分。

2.2.1多脏器功能障碍综合征(MODS)评分

MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0-4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。主要指标包括:①呼吸系统:氧合指数(PaO2/Fi02);②肾脏系统:血清肌酐浓度;③肝脏系统:血清胆红素浓度;④血液系统:PLT;⑤神经系统:格拉斯哥昏迷评分;⑥心血管系统:压力调整后心率(pressure—adjustedheartrate，PAHR)，PAHR=心率×右房压(或中心静脉压)/平均动脉压。

2.2.2全身性感染相关性功能衰竭评分(SOFA)

同MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0(正常)一4分(最差)，每天记录一次最差值。SOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。

2.2.3急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)

APACHE评分系统是由急性生理学评分(APS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中APACHEII评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。

SP的诊断及病情评估，需利用脏器功能评分系统、实验室检查、病原学检查及影像学检查等综合考虑，以指导临床治疗。

3重症肺炎的治疗［2-3］

3.1抗感染治疗

重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。抗菌药物的选择应充分考虑患者的实际病情、病原学特性及抗菌药物的特点，尽量覆盖可能的致病菌。目前国内外指南指出，对于SP患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌，初始可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整，如降阶梯治疗。有研究表明［7］通过降阶梯的治疗，能够选择性覆盖革兰阴性菌和阳性菌，抑制感染致病菌活性，全面控制感染症状，从而提高肺脏CT感染灶吸收率，缩短住院时间。抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其疗程会显著延长。

3.1.1优化抗菌策略［4］

①运用抗菌药物的PK/PD指导临床用药；②尽早给予恰当或足够的经验性抗菌治疗；③临床诊断有感染时在留取病原学检测标本后，应在1h内，最迟4h内给予“恰当”或“足够”的抗菌药物；④预防耐药和避免附加损害。

3.2糖皮质激素

建议合并感染性休克者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素；对于不合并感染性休克者，不常规推荐糖皮质激素的使用。有研究表明［8］糖皮质激素治疗重症肺炎，可上调患者的内源性皮质醇水平，提高补体C3水平，降低CRP水平，具有免疫调节作用，可能有助于重症肺炎患者病情恢复。但临床最终受益并不确定。

3.3丙种球蛋白

国内外无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果。

应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用，对于细菌感染的重症肺

炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。

对于SP患者而言，抗感染治疗是关键，但整体治疗亦不容忽视。包括液体复苏，血管活性药物的使用，气管插管，机械通气，营养支持等。早期肠内营养支持可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态，避免过度喂养。如有条件，重症肺炎患者应尽早收入ICU治疗［5］。

3.4治疗评估的内容、时机和频率

评估内容包括全身症状、生命体征和呼吸道症状、血生化指标、

微生物学评价、胸部影像学等。

对于SP患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡，史文超［9］等认为血清乳酸水平的持续升高意味着预后不良，与重症肺炎患者的病死率密切相关，有利于重症肺炎患者的危险分层。而反映感染严重程度的生物标志物如CRP、PCT，建议住院患者72h后复查，ICU患者必要时每日复查。黄朋［10］等认为联合定期监测PCT、CRP可作为重症肺炎的病情评估及预后判断的指标。微生物学评价应对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，积极获取病原学证据。胸部影像学改变通常滞后，应结合患者具体病情变化注意复查时机。

3.5治疗疗效的评估及处理

经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，可继续原有抗菌药物治疗，对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。临床应积极重视患者病情分析，考虑相关因素如:①并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况；②特殊病原体的感染；③出现二重感染；④耐药因素等。

4重视老年人群和免疫缺陷人群［6］

老年人的易感性远远高于青壮年人群，并且预后更加凶险。人免疫缺陷病毒感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤、接受放化疗或细胞毒药物或糖皮质激素治疗者等亦是易感人群，感染病原微生物构成复杂多样，并且肺炎相关并发症的临床表现出现早而较为隐匿，容易与原发疾病混淆，容易导致病情评估不充分和早期治疗不充分，故临床诊治需引起重视。

5重视病原学的诊断和监测［6］

目前SP的病原微生物检测方法越来越丰富，如:痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、肺炎链球菌尿抗原等，但应注意各个标本及培养的实际操作要求。SP病原体构成本身比较复杂，但并不等同于其耐药性的高低，所以临床应做好病原学的预估，合理的病原学诊断及后续监测，为临床诊治提供可靠依据。

临床上重症肺炎大多进展较快，预后不良。故对其诊治，一方面需要参照指南所推荐流程开展诊疗工作，另一方面离不开对患者全面可靠的病史和体检、肺内肺外的临床表现、采用恰当的病情评估工具、病原学预估和及时动态的感染相关微生物学证据获取等诸多方面的兼顾，做到对患者病情的合理量化，从而达到治疗方案的优化。

参考文献

［1］中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）:253-279.［2］中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识［J］.中国急救医学，2016,36(2):97-107.

［3］黄怡,黄李飞.推广普及新指南避免重症社区获得性肺炎诊治中的误区［J］.中华结核和呼吸杂志，2016,39(4):243-245.

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［5］汤铭阁,葛志军,陆俊杰.重症肺炎治疗进展［J］.河北医药，2016,38(8):1247-1249.

［6］胡明冬，李琦，隆云.重症社区获得性肺炎的临床识别——中国2016年版CAP指南对临床的启示［J］.中国医刊，2016,51(7):23-25.

［7］牟鹏.抗生素降阶梯治疗重症肺炎的疗效分析［J］.中国医药指南，2018,16(10):54.

［8］徐永红，刘秀坤，赵杰等.糖皮质激素在重症肺炎中的炎症调节作用探讨［J］.医学伦理与实践，2018,31(11):1571-1573.

［9］史文超，金寿德.动脉血气分析在重症肺炎患者预后评估中的

临床应用［J］.中华肺部疾病杂志（电子版），2017,10（1）:79-80.

［10］黄朋，方恋，陈波等.重症肺炎患者血清降钙素原、C-反应蛋白、D二聚体及炎症因子水平变化及其临床意义［J］.安徽医药,2018,22(3):478-482.