静注人免疫球蛋白对累及神经系统手足口病患儿疗效与临床实验室检查相关性分析

静注人免疫球蛋白对累及神经系统手足口病患儿疗效与临床实验室检查相关性分析

韦艳丹，李哲

韦艳丹，李哲

(广州市花都区妇幼保健院儿科，广州,510800)

摘要目的通过静注人免疫球蛋白（IVIG）在累及神经系统的重症手足口病患儿疗效观察,探讨影响其疗效的临床实验室检查相关因素。方法以2012年3~11月在广州市花都区妇幼保健院住院并经IVIG治疗的累及神经系统手足口病重症患儿为研究对象。从病原菌（Ev71/Cox16/其他肠道病毒组）、炎性指标、脑脊液检查及免疫功能等方面进行汇总，比较IVIG疗效的差异,通过x2检验进行疗效与实验室检查相关性分析。结果85例患儿进入分析,其中男55例,女30例;<3岁69例(81.1%)。治疗和预后:有效，70例，住院7天内出院，治愈；效果不理想15例，其中有1例家长放弃而死亡（住院5天余）,1例经3月康复治疗仍有肢体活动受限，余13例在出院3月内均已恢复。x2检验分析显示,IVIG疗效与病原菌具有相关性（x2=6.37，P<0.05），与病儿的炎性指标高低、脑脊液异常及免疫功能低下无关。其他肠道病毒感染致的疗效不佳率的95%CI（0%，15%）；99%CI（0%，20%）；Ev71/Cox16感染致的效不佳率的95%CI（14.87%，38.98%）；99%CI（11.05%，42.79%）。结论：IVIG疗效与致病菌有关，除Ev71/Cox16外其他肠道病毒感染致神经系统受累的重症手足口病患儿IVIG疗效较佳。

关键词手足口病;神经系统损害;儿童;治疗；静注人免疫球蛋白。

CorrelationanalysisbetweenclinicallaboratoryexaminationwithclinicaleffectofintravenousimmuneglobulinforchildrenwithfootandmouthdiseaseofneurologicalinvolvementWEIYan-dan,LIZhe(DepartmentofPediatrics,HuaduDistrictMaternity﹠ChildHealthcareHospital,Guangdong510800,China)AbstractObjectiveBybeingobservedtherapeuticeffectivenessofintravenousimmuneglobulin(IVIG)forchildrenwithfootandmouthdisease(HFMD)ofneurologicalinvolvementtoexplorerelevantfactorsinitsefficacybetweenclinicallaboratorytests.MethodsThesickchildrenwithHFMDofneurologicalinvolvementtreatedinHuaduDistrictMaternity﹠ChildHealthcareHospital,GuangzhouCity,fromMaytoDecemberin2012wererecruitedandpidedintotheeffectivegroupofIVIGandthepoor-effectgroup,theclinicallaboratoryexaminationdataweresummarizedandanalyzed,aspathogens（Ev71/Cox16/otherentericvirus）,inflammatorymarkers,cerebrospinalfluidexaminationandotheraspectsofimmunefunction，thecorrelationanalysisforefficacyandlaboratoryexaminationwereanalyzedbyx2test.Results85recruitedcasedwithHFMDofneurologicalinvolvementincluded58malesand30females,69youngerthan3yearsoldcases(81.1%)。70caseseffectivegroupwerecuredinhospitalfor7days,and13/15casesinpoor-effectgroupwererecoveredwithin3months,1casewasstillonearmmovementtolimitedafter3monthsrehabilitationtreat,1casediedforParentsgiveupinhospital5days.x2testanalysisshowepIGefficacyandpathogenscorrelated(x2=6.37,P<0.05),wereunrelatedwiththesickchild'slevelofinflammatorymarkers,cerebrospinalfluidabnormalitiesandimmunedysfunction.OtherintestinalinfectioncausedbyPoor-efficacyrateof95%CI(9.54%,25.75%);99%CI(6.98%,28.31%);Ev71/Cox16infectioncausedbythepoorefficiencyratio95%CI(14.87%,38.98%);99%CI(11.05%,42.79%)。ConclusionstherapeuticeffectivenessofIVIGforchildrenwithHFMDofneurologicalinvolvementwasrelatedwithpathogen,IVIGtreatedsevereHFMDchildreninvasionnervoussysteminfectedbyotherentericvirus,besideEv71/Cox16,getbetterefficacy.KeywordsHFMD;nervoussystemdamage;Children;treatment;IVIG

手足口病（hand-foot-mouthdisease）是由肠道病毒引起的传染病，主要表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，多发生于婴幼儿,以轻症为主,预后较好，但少数患儿可出现神经系统受累，病情进展迅速,病死率较高[1~3]。依卫生部修订的最新《手足口病诊疗指南(2010年版)》定义手足口病累及神经系统为重症病例,是向危重症进展的主要阶段，静脉注射免疫丙种球蛋白（IVIG），总量2g/kg为重要治疗措施。探讨IVIG疗效的影响因素及效率的可信区间，可为手足口病个性化治疗的提供依据。

1方法

1.1手足口病诊断标准依据《指南》的诊断标准。出现神经系统受累表现:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐、惊厥。查体面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

1.2纳入标准同时满足以下条件被纳入:1.2012年3~11月在广州市花都区妇幼保健院住院的患儿;2.确诊手足口病;明确有中枢神经系统受累表现，属脑炎、脑脊髓炎期[4]。3.予大剂量丙种球蛋白(2g/kg，2d)治疗，且均在病程3天内使用；辅予降颅压(甘露醇0.5/kg.次，2-5d)及对症处理，加强心肺等监护，有明确转归的患儿。

1.3排除标准查阅病史有以下任意一项者不纳入分析:1）病史资料不完整者；2）既往有运动、精神发育较同龄儿落后者；3）有先天性心脏病或肺发育不良者;有慢性基础性疾病者,如肾病综合征、血小板减少或免疫系统疾病等,需长期服用糖皮质激素者；4)入院24小时出现心肺功能衰竭，进入心肺功能衰竭期[4]的病例。

1.4临床实验室检查选定：病原菌（Ev71/Cox16/其他肠道病毒）；炎性指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原）；脑脊液常规生化；免疫五项。

1.5预后判断：1）使用IVIG3天后临床症状消失且住院7天内（含）出院为治疗有效；治疗3天后临床症状仅部分消失，且住院2周内出院或使用后仍出现病情加重加予呼吸机、心血管活性药物等治疗住院2周以上方出院，效果欠佳。

1.6资料提取及建档1筛查出2012年3~11月我院住院手足口病患儿；2查看病历资料，进一步筛选出神经系统受累的手足口病患儿，结合治疗、实验室检查、预后等情况最后筛选出符合本课题研究的患儿；3建立数据档案，完善及核实数据。4备注：由于本研究为回顾性收集临床资料,所观察指标的采集时间以病例记录的实际情况为标准,神经系统症及观察实验室指标均为患儿起病3天内的相关记录。

1.7统计分析对实验室检查数据建立计数资料，用x2检验分析有否对有统计学意义；计算疗效率的可信区间。P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS17.0软件进行统计分析。

2结果

2.1一般情况：研究期间收治符合纳入条件有85例患儿,其中男55例,女30例;<3岁69例(81.1%)。治疗有效70例，男46例，女24例，年龄：效果不佳15例，男9例，女6例。

2.2疗效与病原菌x2检验

Table1X2testefficacyandpathogens

2.6率可信区间计算

其他肠道病毒感染致的疗效不佳率的95%的可信区间为（0%，15%）；99%的可信区间（0%，20%）；Ev71/Cox16感染致的效不佳率的95%的可信区间为（14.87%，38.98%）；99%的可信区间（11.05%，42.79%）。

3讨论

手足口病由肠道病毒病毒感染所致，有20多种，最常见为柯萨奇病毒（CoxAsckievirus）A16型（CoxAl6）及肠道病毒71型（Enterovirus71.EV71）型[5]。近年来我国流行病监测显示EV71感染是重症手足口病的首要病原菌，这与本课题结果相符，这可能与EV71是嗜神经毒的病毒相关[5]。手足口病神经系统损伤的机制尚不明确，目前认为感染后过激免疫级联反应为原因之一[8]，而IVIG因对细胞因子的产生有调节作用[6,7]而起治疗作用；疗效佳者可能发病机制以感染后过激免疫损伤为主，疗效不佳着考虑免疫损伤机制不属主导地位。可见，病原菌影响IVIG的治疗效果归根结底是因各病原菌致机体发病的机制存在差异导致。依疗效不佳率可信区间计算结果提示，IVIG对除Ev71/Cox16外的肠道病毒感染引起的神经系统损伤手足口病的效果较佳。

课题数据统计结果显示：IVIG的疗效与患儿炎性指标、脑脊液及体液免疫功能是否异常无相关性。目前肠道病毒，尤其是肠道病毒71型，致神经系统损伤的机制，虽尚不明确，但主要认为是病毒感染后可能通过诱发机体细胞免疫发生改变，刺激机体致炎细胞因子如IL-6、IL-10、TNF-α等水平提高，诱发神经细胞凋亡及通过受体-病毒抗原结合方式而发挥作用[9]。而本课题选取的实验室指标如体液免疫5项、血常规、CRP、降钙素原、脑脊液常规生化等在神经系统损伤的发病机制中均非的特异性指标，与疾病预后、药物治疗疗效无相关性。在本研究中，体液免疫的水平主要呈低下状态，与国内的相关报道提及的IgA、IgG、C3、C4水平升高不符[10]，考虑可能与抽样检测时处病程的阶段不一或样本量不大相关存在误差相关，同时不除外地区间人群感染后免疫存在差异。

本研究的不足之处和局限性:本课题为单中心回顾性资料,缺乏前瞻性设计,而对于神经受累的重症手足口病患儿以IVIG为主要治疗手段，该方案有一定风险，需较强监护水平，能及时发现IVIG无效后病情加重的时间拐点。及时予呼吸机、血管活性药等治疗，以免延误病情，故样本量不大,所得结论具有一定的局限性,尚有待于多中心、大样本的研究进一步证实。

参考文献

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