解读美国膝关节骨关节炎治疗指南后的思考

解读美国膝关节骨关节炎治疗指南后的思考

刘芳

刘芳

廊坊市人民医院风湿免疫科河北廊坊065000

【中图分类号】R684.3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0365-01

膝关节骨性关节炎(KneeosteoarthritisKOA)，是一个以关节软骨退行性改变为特点的慢性关节疾病，在中老年人群中十分常见，膝关节的疼痛与功能障碍严重影响患者的生活质量。（1）随着近年来我国人口老龄化的日趋加剧，发病率逐年上升，带来了巨大的社会经济负担，美国AAOS最新研究认为目前普遍使用的一些治疗骨关节炎的方法缺少科学依据，因此目前尚无一种行之有效的治疗方法，我国目前也无明确的膝关节骨性关节炎的临床治疗指南，因此探讨新的治疗KOA的方法是当前医务人员的使命。

1对KOA的认识：

大多数患者早期无明显症状，一般不易发现。骨关节炎的患病率随着年龄增长而增加，女性比男性多见。世界卫生组织统计，40岁人群中，骨关节炎的发病率为10-17％，,60岁以上的人群中，骨关节炎的发病率为50％，75岁以上的人群中，发病率为80％，（2）国外的调查指出，有明显的骨关节炎x线证据者，在45—64岁年龄组中，男性占25％，女性占30％．；而在65岁或以上的年龄组中，男性上升为58％，女性上升为65％。通过临床调查也证实，骨关节炎的发生率在59—69岁之间占29％，而在75岁或以上约占70％。国将60岁以上划为老年，据估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达1亿。多么惊人的数字，多少老年人饱受病痛的折磨。

2病因病理：

本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，继发性骨性关节炎，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。

3临床表现：

3.1疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，疼痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。

3.2肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生、骨质增生骨赘形成。

3.3功能障碍：关节活动协调性改变，如打软、滑落感、运动能力减弱，如关节僵硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。

4治疗现状：

4.1西医治疗：

4.1.1非手术治疗：

4.1.1.1药物治疗：

1)非甾体抗炎镇痛药

是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用药为芬必得、扶他林、美洛昔康、安康信、洛索洛芬钠片等。可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。

2）氨基葡萄糖：

是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在部分患者中有一定效果。可以减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。

3)、注射疗法：

分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。

(1)透明质酸钠(阿尔治、施沛特)：为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的磨擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。

4.1.2手术疗法

当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。如在关节镜下行关节清理术，晚期出现畸形或持续性疼痛时，可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术和人工关节置换术。

4.1.3非药物治疗：

1）包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。

2）理疗：可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，但作用较弱。

3）痛点阻滞及小针刀治疗。

4）SCH三氧洗涤术治疗法：该技术是利用三氧强氧化的特性，彻底清除病灶部位的炎症因子，起到消炎松解作用；

4.2中医药治疗：

4.2.1膝骨关节炎在中医属骨痹症，治疗方法较多，疗效确切，以治本为主，从病因病机上大致分为两类：因虚致病，因病致需。因中老年人肝肾虚损，风寒湿邪入侵致气血瘀滞发病，气滞血瘀，久则肝肾亏损，脉络失和，因病致虚，而成病。故中医通过辩证施治予以中药汤剂口服，疗效明显。

4.2.2中医外治是其特色所在，?内经》中既有“病在骨，氵卒针药熨”的记载，通过中药外治如外洗、熏蒸、离子透入等方法达到活血通络，祛风散寒的目的，疗效确切。

4.2.3针灸按摩、刺络拔罐，通过疏通瘀滞、调理气血，经络气血通畅，通则不痛的理论，起效迅速，疗效满意。

本人通过对2013年5月18日发布的新版《膝关节骨关节炎循证医学指南》的学习，使我茫然，突然一下子对于骨关节的治疗，一无所知，回到了起点，该指南明确反对膝关节骨关节炎进行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理（推荐等级均为最高的“强”）。不推荐氨基葡萄糖的应用，只支持非甾体抗炎药和曲马多药物的应用及调整生活方式，鼓励患者进行有氧低强度适应性锻炼，美国医学界公布的这个结论，意味着目前国内推崇的关节腔注射玻璃酸钠、口服氨基葡萄糖、软骨素类药物等治疗方法，无可靠的治疗作用及依据，本指南认为，关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，致此膝骨关节炎在西医治疗方面陷入困境，无药可用，长期口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，显然不是我国中老年人最适合的治疗方法，因该治疗药物胃肠道、心血管、皮疹等不良反应较多，且不能延缓疾病进展，在此背景下，我科采用中西医结合、内外兼治的形式治疗膝骨关节炎，即（补肝汤加味日一剂+频谱房每日一次+得宝松1毫升治疗，第一天肌注临时一次）。治疗效果明显，作用持久，临床观察，肝肾阴虚型占60%。总有效率达到96%，通过综合疗法达到内疏外透的治疗作用，大大提高了该病的临床疗效。该治疗方法充分发挥了中西医结合的优势互补，用西药得宝松快速起效，缓解疼痛，减轻患者痛苦，肌肉注射无明显不良反应，临时应用一次，避免了糖皮质激素的滥用，该药为长效缓释制剂，作用持久，充分发挥抗炎止痛的作用、减轻关节渗出水肿，促其吸收，使胶原纤维迅速溶解，防止粘连。(3)弥补了中药起效慢的缺点，补肝汤从治本入手，意在柔肝养血，滋补肝肾，频谱房通过外治疗法，意在温通经络、活血通络为目的，该内疏外透疗法减少了药物不良反应，改善了患者的依从性，大大提高了临床疗效，此项研究是采用中西医结合的治疗方法，辨病与辨证相结合，扬长避短，既发挥了中医疏通经络、活血化瘀、散寒除湿、补肝肾、壮筋骨的疗效，又发挥了西医抗炎止痛、增强肌力、稳定关节的作用。疗效确切，且操作简单，费用低廉，适合中国国情，值得推广。

参考文献：

[1]康杰，李宁，膝骨关节炎的治疗措施：随机对照试验及系统评价分析【J】.中国临床康复，2005,37（9）:27-30

[2]栗占国，骨关节炎诊治指南（草案）【J】.中华风湿病学杂志，2003,7（11）:702-704

[3]祖美丽等，甲氨蝶呤联合得宝松关节腔注射治疗炎性关节病【J】.安徽医学杂志，2011，1（32）：1

作者：

刘芳，女，副主任医师。