局限性肾癌保留肾单位手术与根治性肾切除术的疗效比较

局限性肾癌保留肾单位手术与根治性肾切除术的疗效比较

叶剑锋诸禹平

叶剑锋诸禹平（通讯作者）（合肥安徽医科大学附属安徽省立医院泌尿外科230001）

【摘要】目的本文通过比较研究局限性肾癌的保留肾单位手术与根治性肾切除术的临床疗效，评价保留肾单位手术的手术价值。方法回顾分析安徽省立医院2008年1月至2009年12月期间39例因肾肿瘤行手术治疗的患者的临床资料。分析比较两种术式的一般资料、手术时间、术中出血量、术前术后肌酐水平、术后引流量、住院时间、肿瘤复发率、3年生存率等指标。结果NSS组及RN组所有39例手术基本顺利。NSS组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均明显高于RN组（P<0.05）。NSS组和RN组两组病例在手术前血肌酐水平无明显差异（P>0.05）,而手术后两组患者血肌酐水平均较手术前明显升高（P<0.05）,术后随访一月，术后一年及术后两年的统计结果显示，RN组患者血肌酐水平明显高于NSS组患者（P<0.05）。两组在复发、转移、3年生存率方面无统计学差异（P>0.05）。结论保留肾单位手术与肾根治性切除术相比较而言，手术时间、术中出血量、肿瘤复发率、3年生存率等方面无显著差异，但保留肾单位手术能更好地保护肾功能，提高患者生存质量，因而在治疗局限性肾肿瘤方面更具价值。

【关键词】肾癌局限性肾细胞癌保留肾单位手术肾根治性切除术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0062-02

1.引言

肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的2%～3%，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%，肾癌早期症状不明显，且发病率较高，预后较差。多年以来，传统的根治性肾切除术一直作为治疗肾癌的标准治疗方法被广泛认可，而随着早期无症状肾癌检出率的提高、对肾根治性切除术后孤立肾患者长期存活状况的研究以及外科技术的不断改进，保留肾单位手术得到了更多的重视，并且取得了令人满意的疗效。

本研究旨在分析安徽省立医院2008年1月至2009年12月期间18例行保留肾单位手术患者及21例行肾癌根治性切除术患者的临床资料，探讨分析其临床疗效，为局限性肾癌的手术方式选择提供参考。

2.资料与方法

2.1一般资料

收集2008年1月至2009年12月期间39例在安徽省立医院泌尿外科因肾肿瘤行手术治疗的患者的临床资料。所有患者术前均经过体格检查，影像学检查。术前监测血肌酐、尿素氮水平，评估肾功能，通过影像学检查明确肿瘤大小、位置、是否侵犯肾盂或肾周，有无淋巴结转移。根据手术方式不同分为两组，具体资料见表1。

表1.NSS组和RN组患者临床基本资料

所有患者经术前影像学以及术后病理明确诊断为肾细胞癌，肿瘤未侵犯集合系统，无淋巴结转移,肿瘤均为单发，未累计对侧肾脏，对侧肾脏功能正常。所有病例肿瘤直径均小于4cm，美国癌症分期联合委员会（AJCC）肾癌TNM分期标准（2007年版），39例分期均为T1N0M0期。所有病例都没有接受术前化疗或者放疗。两组手术均由固定的治疗小组医师施行。所有病例均通过电话或门诊复查随访15-36个月，平均33个月。两组患者的性别、年龄、肿瘤大小、临床分期及肿瘤位置等方面均无统计学差异（P<0.05），两组具有可比性。

2.2方法

患者入院后均完善血常规、血生化、尿常规、凝血象、胸片、心电图、影像学检查等常规检查，明确诊断、排除手术禁忌、确定手术方案后，予术前8小时禁食水、术前半小时静脉预防性使用抗生素等常规处理。

NSS组采用开放保留肾单位手术：采用气管内全麻，取健侧卧位，垫高腰部，升高腰桥，于11肋间或12肋下作切口逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉。推开腹膜进入腹膜后间隙，确认肾脏位置后打开Gerota筋膜及肾周脂肪，显露肾脏，探及肿瘤位置后钝性分离肾周脂肪囊，充分暴露肾肿瘤及周围肾实质，但保留肾肿瘤表面的肾周脂肪。仔细游离肾动静脉，以肾蒂阻断带阻断肾血流后开始记录肾蒂阻断时间，电刀距离肿瘤0.5～1.0cm处切开肾实质，将肾肿瘤及其表面脂肪完整取出，创面如有血管残端，以4-0可吸收线“8”字缝合，如有集合系统损伤，可用4-0可吸收线连续缝合并置入双J管。用0号可吸收线“8”字缝合肾脏创面后，开放肾蒂阻断带，记录阻断时间。以温蒸馏水冲洗后，查无明显活动性出血，腹膜后置入乳胶管一根引流，逐层关闭切口，术后嘱患者卧床休息两周，静脉使用抗生素、止血剂等。

RN组采用肾根治性切除手术：采用气管内全麻，取健侧卧位，垫高腰部，升高腰桥，于11肋间作切口逐层切开皮肤、皮下组织和肌肉。推开腹膜进入腹膜后间隙，以手指钝性分离肾周筋膜。探及输尿管上端，将输尿管腰段分离后，在分离段远端离断输尿管并缝扎。沿输尿管上端仔细分离至肾门，显露肾动静脉，先扎闭肾动脉，后扎闭肾静脉，离断血管后完整取出肾脏及肾周脂肪。以温蒸馏水冲洗后，查无明显活动性出血，腹膜后置入乳胶管一根引流，逐层关闭切口。术后静脉使用抗生素、止血剂等。

3.结果

3.1手术情况比较

NSS组及RN组手术情况比较，两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标见表2。

表2两组手术情况比较

由表2可知，NSS组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均明显高于RN组（P<0.05）。

3.2肾功能评价

NSS组及RN组肾功能比较，两组手术前、手术后一月、手术后一年、手术后两年的血肌酐水平见表3。

表3.两组血肌酐水平比较

由表3可知，NSS组和RN组两组病例在手术前血肌酐水平无明显差异（P>0.05）,而手术后两组患者血肌酐水平均较手术前明显升高（P<0.05）,说明两种手术方式均对肾功能有不同程度的损害。而根据术后随访一月，术后一年及术后两年的统计结果显示，RN组患者血肌酐水平明显高于NSS组患者（P<0.05），后者手术后的肾单位保留具有优势。

3.3生存率评价

NSS组和RN组在复发、转移、3年无瘤生存率等方面比较见表4。

表4.两组生存率比较

NSS组患者3例复发，其中1例并发远处转移死亡，1例二次手术后治愈。RN组患者2例复发，1例并发远处转移死亡，1例因心脑血管疾病死亡。比较两组患者3年无瘤生存率，无统计学差异（P>0.05）。

4.讨论

近年来随着影像学等技术的发展，局限性肾癌的检出率明显增加。局限性肾癌的基本治疗方案是以手术为主，手术方案包括肾根治性切除术及保留肾单位手术两种术式。本研究通过对临床资料的回顾性比较显示：保留肾单位手术在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标均明显高于肾根治切除术（P<0.05），这是由于保留肾单位手术操作步骤较传统的肾根治切除术更为繁琐，故而对手术者技巧要求较高。保留肾单位手术需切开肾实质后对创面进行止血、缝合，而肾实质血供丰富，愈合时间长，故而较单纯的肾根治性切除术，保留肾单位手术更多的术中出血量、术后引流量及住院天数也不可避免。但近年来随着外科技术的提高以及手术者熟练程度的提高，保留肾单位手术的术中出血量以及术后引流量已较前有了明显减少，对创面更精细地缝合止血可以有效地减少术中术后出血，但是也相对延长了肾动脉阻断时间，其中的平衡要靠有经验的手术者自行把握。本研究中以患者血肌酐水平为指标，评价比较了两组患者在手术前、手术后一月、手术后一年及手术后两年的肾功能水平。两组患者手术前后血肌酐均有不同程度的上升（P<0.05），说明两种手术方式均对肾功能有不同程度的影响。而手术后一月、手术后一年及手术后两年，RN组患者血肌酐水平均明显高于NSS组患者(P<0.05)。传统的肾根治性切除术切除范围较广，术后导致肾单位大量减少，对侧肾脏容易出现高压力、高灌注及高滤过等代偿性的血流动力学变化，进而导致蛋白尿、高血压等症状，严重者可发展为肾功能衰竭。保留肾单位手术在保护肾脏功能方面自然拥有肾根治性切除术无可比拟的优势。而对于对侧肾脏功能已不完全的高龄患者及少数双侧肾脏的肾细胞癌患者，保留肾单位手术也是其第一选择。

保留肾单位手术的肿瘤局部复发问题一直是此术式的最大顾虑，近年来部分文献报道，保留肾单位手术治疗局限性肾细胞癌能取得与肾根治切除术相同的治疗效果[1]，多数回顾性研究认为两者在生存率、局部复发率、远处转移率方面均无统计学差异[2-4]。本研究通过长期随访，显示两组患者在复发、转移、3年无瘤生存率等方面无统计学差异（P>0.05）,也印证了这一点。部分学者认为保留肾单位手术术后局部复发的原因可能与肿瘤的多中心病灶、肿瘤假包膜的不完整性、手术切缘范围不够而致切缘存在瘤细胞残留等有关。Poppel[5]等认为NSS后局部复发的原因可能在于肿瘤发生的多中心性，而不是切除不净。Eggener等人的大型回顾性研究表明保留肾单位手术者局部复发率为2％[6]，而手术切除局部复发肿瘤可以有效提高患者的生存率[7]，手术方式包括再行肾部分切除术或患肾切除术。但是目前针对适合性保留肾单位手术的肿瘤大小这一问题，仍无一个统一的标准。国内普遍的看法是小于4cm的肾细胞癌更加适合行保留肾单位手术，而大于4cm的大肾癌应该仍然首选肾根治性切除术。最近已有部分学者通过大样本的分析研究指出,直径大于4cm的局限性肾癌患者选择接受保留肾单位手术后，5年生存率可达94.9%，因而认为大肾癌的患者选择保留肾单位手术也可有效的改善预后。目前国内普遍的看法是小于4cm的肾细胞癌更加适合行保留肾单位手术，而大于4cm的大肾癌应该仍然首选肾根治性切除术。可以预见，随着更多研究的完善及深入，保留肾单位手术可能在治疗大于4cm的局限性肾癌方面也有着广阔的前景。

5.结论

保留肾单位手术相比肾根治性切除术而言，操作更加复杂，对手术者要求更高，手术时间、术中血量、住院时间等方面有待进一步提高。但相较肾根治性切除术而言，保留肾单位手术在保护肾功能方面更具优势，可能会有效降低肾细胞癌术后肾功能衰竭的风险及改善患者生活质量。保留肾单位手术在小于4cm的局限性肾癌治疗方面可以取得较为满意的效果，在保证手术操作细节的基础上，保留肾单位手术可以取得跟肾根治性切除术相同的疗效。

参考文献

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