肱骨上段巨大恶性骨肿瘤的治疗

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肱骨上段巨大恶性骨肿瘤的治疗

漆雪琴白礼河张少帅符慧强

漆雪琴白礼河张少帅符慧强

三亚华侨医院(海南三亚572000)

[中图分类号]R738[文献标识码]A[文章编号]1810-5734(2010)1-0027-01

1临床资料

患者,女,32岁。因发现左肩外侧一肿块4年余入院。体格检查:T37.3℃,P114次/分R19次/分,Bp110/80mmHg。神清,疲倦面容,消瘦体质,全身皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未扪及肿大,心肺腹未见异常。左肩外侧可见一巨大肿块,呈椭圆形,菜花状外翻,表面溃烂,附有脓苔,恶臭味明显,肿块表面有明显的渗出物,大小约25×55×10cm,左肩关节活动受限,肿块明显向胸大肌内侧侵犯肿胀明显并静脉怒张。MRI示:左肱骨上段恶性骨肿瘤,以骨肉瘤可能性大。实验室检查:乳酸脱氢酶720.8u/L,ESR68mm/h,血Rt:WBC8.2×109/L,N85.3%,Hb134g/L。入院诊断:左肱骨上段恶性骨肿瘤并感染。

2治疗方法

2.1抗炎化疗:头孢地嗪3.0加0.3%左氧氟沙星Bid,连续应用一周;并用甲氨喋呤10mg,表柔比星80mg,顺铂40mg化疗一次后,肿瘤直径由55cm缩小至41cm。

2.2手术:在全身麻醉下行左肩胛胸壁关节离断+左腋下淋巴结清扫术。步骤常规消毒铺无菌巾,用无菌大腹纱8层将瘤体完全覆盖,然后再用手术贴膜粘贴覆盖,使手术视野无菌,避免渗出液流入切口。以锁骨中外1/3处向肩胛后方弧形向下环绕于第一切口汇合,逐层切开皮肤、皮下组织,将锁骨自中外1/3处锯断,用电刀将胛肩上肌,喙肱肌切断,保留足够皮瓣,分离肩胛胸壁关节,将患肢分离并剔除;解剖臂丛神经束,将尺、桡、正中神经分离,并用2%利多卡因做鞘内麻醉,拉长诸神经锐刀切断。探查发现腋下有5个约1.0×0.8×1.0cm大小淋巴结,质硬,呈褐黑色,将其全部剔除。用双氧水.盐水反复冲洗,查无出血,用背阔肌皮瓣覆盖创面。术后病理结果1.骨母细胞型骨肉瘤;2.左腋下淋巴结均见癌细胞浸润。术后14天间断拆线,伤口I期愈合,术中输同型红细胞悬液800m1。18天复查乳酸脱氢酶119.3u/L,ESR45mm/h,术后恢复良好,定期化疗共7次,未见有其它部位转移。

3讨论

骨肉瘤是一种原发高度恶性肿瘤,好发于年轻人,60%的病人发病时不到25岁;女:男约3:2,好发于干骺端(91%),5%—10%的病人存在病理性骨折,临床循证医学研究的结果表明,肢体骨肉瘤单纯手术治疗,即使是根治性手术患者长期生存率不超过20%,而实施新辅助化疗加外科手术的综合治疗长期生存率可明显提高。目前,新辅助化疗已在全球广泛应用,使骨肿瘤治疗中心保肢率可达90%,5年总生存率已达60%以上‘”。原发病灶生长及对造血系统的快速侵犯是其发展的过程,虽然肿瘤会转到许多部位,但肺部转移是临床上最常见的重要转移灶[1]。该患者术前及术后复查均无发现肺部病灶,而且患者长达4年之久,而仅为周围淋巴结转移而已,是否与长期外敷黎族民间草药有关,有待进一步研究。如果只是单纯的外科手术治疗。生存率比较低,而当有效联合化疗出现后,其预后有了重大改变,单纯手术对肺部转移的骨肉瘤患者,死亡率达80%—90%,联合化疗提高生存率为60%—80%,最终的生存率与肿瘤对术前化疗的敏感程度直接相关。大于90%肿瘤坏死率的病人(有感应者)长期生存率为80%—90%,化疗不明显者其生存率非常低,但调整后可延长生存的时间,有些病例甚至可以达到有反应者的水平[1]。联合化疗,主要以表阿霉素十顺铂或异环磷酰胺十大量的氨甲喋呤,给药可静脉给,术前肿瘤滋养动脉内给药,可提高药物浓度1.5—4倍,增强化疗效果[3,4]。本例患者采用上述方法进行化疗,术前化疗一次后瘤体直径由55cm缩小为41cm,在肿胀消退的同时,张力随之减小,静脉怒张也减轻。对于此种巨大恶性肿瘤合并病理性骨折,截肢手术是其唯一的手术方案,肩胛胸壁离断,广泛的周围淋巴结清扫是一种比较规范的手术,但是瘤体长期以来的溃烂,分泌物的不断流出,对术中感染,癌细胞种植非常可怕。因此我们在严格消毒的前提下又用无菌腹纱8层覆盖并用手术贴包裹,使其没有渗出的机会,确保了手术的成功,采用在神经鞘膜内浸润利多卡因,预防休克发生,回避风险。

目前,许多骨科医生,往往更注重手术治疗,而忽视了化疗等内科治疗.因此,不仅在骨科医生中进行骨肉瘤综合治疗重要性的再次教育,更须肿瘤内科医生参与制订化疗一线方案,二线方案及疗效评价系统,从而多学科协作进行规范化学治疗[2]。本例患者坚持按照系统的化疗方案规范治疗,从而预防术后转移的发生。

参考文献

[1]杨迪生.临床骨肿瘤治疗学.第一版、北京:科学技术文献出版社.2008

[2]牛晓辉.张清.新时期的骨肉瘤治疗.中国医学论坛报,2009。—9.17.B6

[3]郑翠苹.恶性肿瘤最新化疗进展.第一版.北京:人民军医出版社.2009

[4]丘钜世.黄兆民.韩士英.骨关节肿瘤学.北京:科学技术文献出版社.2006?