肾移植术后腹泻的相关因素分析及护理

(整期优先)网络出版时间:2018-09-19
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肾移植术后腹泻的相关因素分析及护理

张琳(通讯作者)张春媛杨其顺

(解放军281医院泌尿外科河北秦皇岛066100)

【摘要】目的:探讨同种异体肾移植术后腹泻发生的相关因素及护理策略。方法:回顾性分析70例肾移植术后受者发生腹泻的临床资料。结果:70例患者腹泻发生在肾移植术后1月~13年内,中位时间4年1个月,持续时间2d~18个月;一年内发病时间点:4~9月44例,10~3月26例。肠道感染30例(42.9%),菌群失调10例(14.2%),免疫抑制剂副作用21例(30%),使用引起腹泻的非免疫抑制药物4例(5.7%),不明原因5例(7.1%)。17例患者行粪便细菌培养,6例便培养致病菌阳性,20例患者霉酚酸谷浓度明显增高。结论:同种异体肾移植术后腹泻与肠道感染关系密切,同时高霉酚酸浓度为高危因素而且与肾移植时间相关,根据腹泻不同原因采取相应的护理措施,对治疗肾移植后腹泻具有重要意义。

【关键词】肾移植;腹泻;原因分析;护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2018)26-0300-02

肾移植后腹泻是同种异体肾移植后常见的胃肠道并发症,目前发病确切原因仍不十分清楚[1]。本文对2012年1月—2017年1月解放军281医院收治的70肾移植术后腹泻的临床资料进行总结分析。探讨肾移植受者术后腹泻发生情况及相关因素,为提高护理质量及效率提供理论依据,现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2017年1月解放军281医院收治的70例肾移植术后腹泻的患者,男性48例,女性22例,年龄21~70岁,中位年龄42.0岁。免疫抑制方案:霉酚酸酯(吗替麦考酚酯胶囊37例,麦考分钠肠溶片19例)+他克莫司+激素56例,霉酚酸酯(吗替麦考酚酯胶囊7例,麦考分钠肠溶片2例)+环孢素+激素9例,霉酚酸酯(吗替麦考酚酯胶囊)+西罗莫司+激素5例。肾移植受者术前无明显消化道病史。

1.2方法

收集本组70例肾移植后腹泻受者的年龄、性别、发病时间、免疫抑制方案、抗生素使用及感染情况、胃肠镜检查等临床资料,探索肾移植后腹泻原因及恰当护理措施。腹泻诊断标准:每日大便次数≥3次,粪便性状异常,可为稀便、水样便,黏液便、脓血便或血便,可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适[2]。

2.结果

2.1肾移植受者腹泻发生情况

本组70例腹泻发生于肾移植术后1月~13年内,中位时间4年1个月,持续时间2d~18个月;一年内发病时间点:4~9月44例,10~3月26例。便常规检测:28例提示便潜血及转铁蛋白阳性,其中8例镜下红细胞、白细胞阳性,17例行便细菌培养,6例培养致病菌阳性,其中致病性肠杆菌1例,变形杆菌1例,沙门菌1例,铜绿假单胞菌2例,白色念珠菌1例。本组患者腹泻次数4~12次/d,平均7.6次/d。粪便分为稀水便40例,溏稀便25例,粘液便2例,脓血便2例,胶冻状便1例。每次量约20~400ml,每日总量约600~1800ml。腹泻发生时44例患者伴有腹痛,疼痛往往呈绞痛,47例出现恶心其中33例伴随呕吐。70例患者中28例出现发热,18例体温>38℃。16例患者行胃镜检查,12例提示慢性胃炎及十二指肠炎,4例提示出血性胃炎,其中2例伴反流性食管炎。19例行肠镜检查,17例提示非特性结肠炎,1例提示肠结核后经病理证实,1例检查未发现病变。病理表现:胃炎及十二指肠炎光镜下见粘膜腺体萎缩或减少,结构紊乱,基底部多淋巴细胞及浆细胞浸入。结肠炎:隐窝结构改变,杯状细胞黏液分泌减少,基底膜浆细胞减少,4例隐窝中可见中心粒细胞浸润。17例化验MPAC0浓度升高5.45~13.7ug/ml。

2.2腹泻相关因素的分析

腹泻在肾移植术后很常见,目前主要归结于感染因素和免疫药物因素,而免疫因素最多归于霉酚酸酯类药物的不良副作用,而具体病理生理机制不详[3]。结合患者发病诱因,临床表现,发病的时间及一年内发病时间点,以及胃肠镜下活检组织病理情况。本组70例受者腹泻归纳病因:肠道感染30例(42.9%),菌群失调10例(14.2%),免疫抑制剂副作用21例(30%),使用引起腹泻的非免疫抑制药物4例(5.7%),不明原因5例(7.1%)。

3.讨论

3.1DCD肾移植术后受者发生腹泻的原因分析

3.1.1感染所致腹泻肾移植术后,需要使用长期服用免疫抑制剂抗排异治疗,患者免疫力的下降,病原微生物的感染率明显增加[4]。同时不洁饮食致使大量病原微生物的摄入,是发生腹泻的直接原因。本组70例患者有明显不洁饮食史,而且一年内发生时间点主要集中在4~9月,约占63%(44/70),这一时间段同时也是病原微生物繁殖最为活跃的阶段。本组近17例行粪便培养,6例检测病原菌阳性,检测率35.3%(6/17),本组肠道病毒感染可能被忽略了。

3.1.2菌群失调所致腹泻研究表明[5],肾移植术后广谱抗生素的使用抑制益生菌的生长,可以引起肠道菌群失调导致腹泻的发生,而且免疫抑制剂的副作用可以使胃肠道绒毛变短,腺体萎缩或减少,影响肠道粘膜动态平衡,致使菌体失调。本组10例患者便常规涂片提示杆球菌比例失衡,肠球菌比例升高。

3.1.3免疫抑制药物所致腹泻免疫抑制剂,特别是MMF(霉酚酸酯)与腹泻的发病率存在着剂量上的相关性,而且与MPA(霉酚酸)C0的浓度具有一定关联性[6]。MMF的肠道副作用主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐,同时他克莫司、西罗莫司、环孢素等免疫抑制剂同样具有胃肠炎的副作用[7]。本组17例患者化验MPAC0浓度明显升高,胶囊剂型及肠溶片均有病例发生,3例患者FK506浓度升高,12~15ng/ml,1例西罗莫司浓度11.5ng/ml。当长时间肾移植术后患者免疫抑制剂浓度升高时,腹泻症状更容易发生。本组病例胃肠镜检查提示胃肠道绒毛变短,粘膜水肿并可见红斑,病理提示腺窝结构紊乱,杯细胞黏液减少,基底部淋巴细胞及浆细胞浸润,这些改变与MMF相关性肠炎报道一直[8]。

3.1.4非免疫抑制药物所致腹泻本组有4例患者移植肾功能不全合并多种疾病,同时服用可诱发腹泻的非免疫抑制药物,如质子泵抑制剂、含大黄制剂、降血压药物等。停用或更换此类药物,4例患者腹泻症状缓解。

3.2护理

3.2.1加强观察准确记录患者大便的次数、量、性状以及尿量及生命体征等。正确留取粪便标本送检,便于查出腹泻的原因,及早治疗。同时记录尿量及生命体征,便于判断患者移植肾功能及体液丢失量。体温的变化可以从侧面提供查找腹泻原因的依据。

3.2.2准确记录出入量腹泻造成肠液的大量丢失,发热同样会加速体液量的消失,影响移植肾的灌注,造成血肌酐升高,严重时可引起肾前性急性肾衰。保证患者摄入足够的液体,制订口服补液的计划。如患者需要禁食水或口服补液困难及不足,给予静脉输液补充,避免因腹泻引起脱水,影响移植肾功能的恢复。

3.2.3监测血常规、生化及免疫抑制剂浓度肾移植后腹泻常发生在远期肾移植术后,其中位时间肾移植后4年1个月,一部分在肾移植后10年后,此时患者往往已出现移植肾功能不全,肾性贫血。胃肠道炎症往往造成患者营养不良,贫血加重。严重腹泻又会导致水电解质及酸碱平衡紊乱,腹泻可导致小肠上皮细胞破坏,特别是绒毛顶部的细胞,CYP3A4和CYP3A5的表达或活性降低或被破坏,它也严重破坏了肠粘膜的p-糖蛋白及其功能,从而使的FK506浓度升高[9],口服止血药物“盐酸小襞碱片”同样也可以升高CNIs药物浓度。因此严密监测患者血常规,电解质、二氧化碳结合力情况、肾功能及药物浓度的变化,及时纠正贫血,调整电解质的摄入及免疫抑制剂的剂量,避免因免疫抑制剂调整而引起排斥反应。

3.2.4饮食指导在腹泻期间,患者肠道粘膜水肿部分可能伴随溃疡,经口进食要科学合理。我们对患者及家属做好饮食指导,共同制订的饮食计划,食物以少量多餐,优质高蛋白、高维生素、高热量、易消化为主,增量循序渐进,以预防肠运动功能障碍引起腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。同时确保饮食的卫生,避免生冷饮食或隔夜食物。

3.2.5肛周皮肤护理频繁腹泻容易引起肛周皮肤潮红,甚至糜烂、破损,加强肛周皮肤的护理非常重要。每次排便后用温水清洗肛周皮肤,再用软毛巾吸干水分,避免用力擦拭,以免加重皮肤的破损。若肛周皮肤出现潮红、糜烂,清洗肛门后在肛周喷洒造口用皮肤保护粉,减少皮肤与大便及肠液接触。

4.结论

本组病例结果显示,同种异体肾移植术后腹泻的原因与肠道感染、菌群失调、免疫抑制剂副作用或使用引起腹泻的非免疫抑制药物有关,从病例发生腹泻的分析看,肠道感染仍是引起腹泻的主要病因,诱因多为不洁饮食。同时免疫抑制剂使得胃肠道粘膜萎缩,肠道粘膜上皮间淋巴细胞增殖受限,肠道粘膜碳酸氢盐屏障平衡破坏,从而破坏肠道菌群失衡,进而破坏了肠道稳态,致使肾移植后腹泻[10],而且长时间肾移植腹泻患者表现更为明显。做好肾移植后腹泻的病情观察与记录,有针对性的采取护理措施,密切关注可能由腹泻引发的相关问题,预防并发症的发生,对治疗肾移植后腹泻及稳定移植功能具有重要意义。

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