2型糖尿病酮症酸中毒合并脓毒症病例专题报告

2型糖尿病酮症酸中毒合并脓毒症病例专题报告

吕江云

勐海县人民医院重症医学科云南勐海666100

一、基本概况：

岩××，男，21岁，于2019-09-24至2019-10-04入住勐海县人民医院内一科治疗（住院号45173），其中因病情危重转重症医学科治疗（2019-09-24至2019-09-27）共住院10天。

入院情况：患者于2019-09-24因“因烦渴、多饮、多尿1月余”为主诉入院。患者自诉近1月来无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿等症状，每日饮水量3000-4000ml，小便解7-10次/天，每次量多，以夜尿为多，易饥渴，伴体重下降（约10kg），未给予重视，未行诊治，3天前无明显诱因出现左眼眼睑红肿，于昨日至勐遮卫生院就诊，测随机血糖26.5mmol/l，未给予特殊处理，今为求进一步诊治至我院五官科就诊，完善检查后以“糖尿病待分型”收住我科，病程中无双上肢颤动、易怒、恶心、呕吐、昏迷、黑朦、晕厥、满月脸、水牛背、四肢肢端麻木等不适，起病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便2天未解，小便如上述，体重下降10KG。

二、诊断的分析思路及相关业务工作开展

医患沟通记录：入院完善相关检查，下病危、持续心电监护、吸氧、监测并控制血糖、改善循环、补液消酮、抗感染、维持水电解质平衡、维持酸碱平衡、护胃等对症支持治疗。因患者病情重，转重症医学科进一步治疗。

入科诊断：1.脓毒血症；2.代谢性酸中毒；3.糖尿病酮症酸中毒，4.糖尿病待分型，5.电解质代谢紊乱，6.肝损害；7.高蛋白血症；8.眼睑脓肿待查。治疗予中心静脉置管补液、扩容、抗感染、消酮、维持内环境稳定、血液净化及相应对症支持治疗，患者及家属表示理解同意。

治疗过程及疗效评价：

2019-09-25患者烦渴症状明显，右侧眼睑可见约3cm大小麦粒肿，红肿，右眼结膜充血肿胀，压痛明显。血常规：白细胞数13.52×10^9/L，中性粒细胞百分比75.3%，血红蛋白浓度226g/L，血小板数354×10^9/L；降钙素原0.33ng/ml；尿常规：酮体3+，葡萄糖2+，隐血2+，蛋白2+；电解质：K：3.48mmol/L，NA：119.7mmol/L，CO2：11.6mmol/L，Mg：11.6mmol/L，CL：91mmol/L，Ca：2.73mmol/L；肝功：TP：226G/L，ALB：49.8G/L，TBIL：278.3umol/L，DBIL：30.9umol/L，ALT：344.3U/L，AST：169.6U/L；肾功：UREA：0.7mmol/L，CR：77.2，心肌酶：CK：450.3U/l，CK-MB：32.7U/L；心肌三项：肌钙蛋白：0.006ng/ml，肌红蛋白：13.73pg/ml；凝血功能：测不出；动脉血气分析：PH：7.147，PO2：143mmHg；Lac：0.7mg/L。入科后立即中心静脉置管补液、扩容、头孢哌酮舒巴坦钠+利奈唑胺加强抗感染及各脏器保护治疗。

血液净化治疗记录：因病情需要，在征得患者及家属同意后，于2019年9月25日11时05分行床旁血液净化治疗，治疗前：BP：122/64mmhg，P：104次/分，R：20次/分，T：37.5℃；血流量150ml/min，超滤量：180-580ml/h，给低分子肝素钙5000u抗凝治疗，追加3000U，持续20u/h泵入，于2019-09-2601：10结束，术中患者无特殊不适，透析凝血情况：2级；总脱水量：4610ml；实际脱水：4110ml。治疗后患者T：37.7℃；P：90次/min；R：23次/min；BP：117/66mmHg，动脉血气分析：PH：7.316，PO2：112mmHg，PCO2：22.8mmHg，ABE：-12.7mmol/L，SBE：-4.5mmol/L，HCO3-：11.6mmol/L，Lac：1.2mg/L，继观患者病情变化。

2019-09-26患者腹部胀气，右眼红肿较前消退，余无特殊。血常规：白细胞数9.24×10^9/L，中性粒细胞百分比76.9%，血红蛋白浓度120g/L，血小板数293×10^9/L；电解质：钾3.33mmol/L；淀粉酶337.2IU/L，脂肪酶117.5U/L；肝功、心肌两项、肾功均未见明显异常，尿常规：酮体>=7.8mmol/L，蛋白质0.3g/L，葡萄糖28mmol/L；动脉血气分析：PH：7.429，PO2：102mmHg，PCO2：27mmHg，HCO3-：18mmol/L，ABE：-4.8mmol/L，Lac：0.6mmol/L。24小时总入量：6239ml；总出量：2620ml；正负平衡：+3619ml。患者经上述相关抗感染、保肝、保肾、改善循环、血液透析等治疗，目前患者病情状况较前明显好转，各项生化指标恢复正常，今晨尿常规示：仍有明显酮体及尿糖，治疗上继续给予补液、胰岛素控制血糖。

患者病情好转转内一科继续治疗，2019-09-28血脂示：总胆固醇13.43mmol/L，甘油三酯10.41mmol/L。超敏C反应蛋白CRP183.67mg/L。糖化血红蛋白HbAlc16.7%。分泌物培养示：表皮葡萄球菌。2019-09-29复查电解质、肝功、心肌酶、甲功、肿瘤五项、血常规、降钙素等检验均接近正常。出院情况：患者强烈要求出院，烦渴、多饮、多尿较前明显好转，眼部麦粒肿红肿消退。

心得体会

由于我国国力增强，人民生活得到极大改善，随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生了巨大变化，高蛋白、高油脂、高糖食物的大量摄入，导致营养过剩，该患者长期饮酒，高脂饮食，导致糖尿病并发症发生才来就诊治疗。由于我县地处边疆少数民族地区，文化相对落后，该患者及家属对糖尿病认识不足，依从性差，治疗好转后没有继续治疗。在政府关心支持下今天，普通老百姓已经可以在基层医院接受医务人员健康指导与宣教，也可以在基层医院得到相对满意的医疗服务。该患者提醒我们，医疗健康宣教工作和业务技能、服务技巧一样重要，基层医务工作者还需努力。

目前，CRRT治疗在危重患者的抢救治疗中已经得到广泛应用，准确评估病情，及时采用血液净化治疗，阻断病情继续恶化，在该病例里得到很好的体现。CRRT适合在基层医院开展此项业务，为患者提供安全有效的医疗服务。