勐海县人民医院重症医学科云南勐海666100
一、基本概况:
岩××,男,21岁,于2019-09-24至2019-10-04入住勐海县人民医院内一科治疗(住院号45173),其中因病情危重转重症医学科治疗(2019-09-24至2019-09-27)共住院10天。
入院情况:患者于2019-09-24因“因烦渴、多饮、多尿1月余”为主诉入院。患者自诉近1月来无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿等症状,每日饮水量3000-4000ml,小便解7-10次/天,每次量多,以夜尿为多,易饥渴,伴体重下降(约10kg),未给予重视,未行诊治,3天前无明显诱因出现左眼眼睑红肿,于昨日至勐遮卫生院就诊,测随机血糖26.5mmol/l,未给予特殊处理,今为求进一步诊治至我院五官科就诊,完善检查后以“糖尿病待分型”收住我科,病程中无双上肢颤动、易怒、恶心、呕吐、昏迷、黑朦、晕厥、满月脸、水牛背、四肢肢端麻木等不适,起病以来精神、饮食、睡眠尚可,大便2天未解,小便如上述,体重下降10KG。
二、诊断的分析思路及相关业务工作开展
医患沟通记录:入院完善相关检查,下病危、持续心电监护、吸氧、监测并控制血糖、改善循环、补液消酮、抗感染、维持水电解质平衡、维持酸碱平衡、护胃等对症支持治疗。因患者病情重,转重症医学科进一步治疗。
入科诊断:1.脓毒血症;2.代谢性酸中毒;3.糖尿病酮症酸中毒,4.糖尿病待分型,5.电解质代谢紊乱,6.肝损害;7.高蛋白血症;8.眼睑脓肿待查。治疗予中心静脉置管补液、扩容、抗感染、消酮、维持内环境稳定、血液净化及相应对症支持治疗,患者及家属表示理解同意。
治疗过程及疗效评价:
2019-09-25患者烦渴症状明显,右侧眼睑可见约3cm大小麦粒肿,红肿,右眼结膜充血肿胀,压痛明显。血常规:白细胞数13.52×10^9/L,中性粒细胞百分比75.3%,血红蛋白浓度226g/L,血小板数354×10^9/L;降钙素原0.33ng/ml;尿常规:酮体3+,葡萄糖2+,隐血2+,蛋白2+;电解质:K:3.48mmol/L,NA:119.7mmol/L,CO2:11.6mmol/L,Mg:11.6mmol/L,CL:91mmol/L,Ca:2.73mmol/L;肝功:TP:226G/L,ALB:49.8G/L,TBIL:278.3umol/L,DBIL:30.9umol/L,ALT:344.3U/L,AST:169.6U/L;肾功:UREA:0.7mmol/L,CR:77.2,心肌酶:CK:450.3U/l,CK-MB:32.7U/L;心肌三项:肌钙蛋白:0.006ng/ml,肌红蛋白:13.73pg/ml;凝血功能:测不出;动脉血气分析:PH:7.147,PO2:143mmHg;Lac:0.7mg/L。入科后立即中心静脉置管补液、扩容、头孢哌酮舒巴坦钠+利奈唑胺加强抗感染及各脏器保护治疗。
血液净化治疗记录:因病情需要,在征得患者及家属同意后,于2019年9月25日11时05分行床旁血液净化治疗,治疗前:BP:122/64mmhg,P:104次/分,R:20次/分,T:37.5℃;血流量150ml/min,超滤量:180-580ml/h,给低分子肝素钙5000u抗凝治疗,追加3000U,持续20u/h泵入,于2019-09-2601:10结束,术中患者无特殊不适,透析凝血情况:2级;总脱水量:4610ml;实际脱水:4110ml。治疗后患者T:37.7℃;P:90次/min;R:23次/min;BP:117/66mmHg,动脉血气分析:PH:7.316,PO2:112mmHg,PCO2:22.8mmHg,ABE:-12.7mmol/L,SBE:-4.5mmol/L,HCO3-:11.6mmol/L,Lac:1.2mg/L,继观患者病情变化。
2019-09-26患者腹部胀气,右眼红肿较前消退,余无特殊。血常规:白细胞数9.24×10^9/L,中性粒细胞百分比76.9%,血红蛋白浓度120g/L,血小板数293×10^9/L;电解质:钾3.33mmol/L;淀粉酶337.2IU/L,脂肪酶117.5U/L;肝功、心肌两项、肾功均未见明显异常,尿常规:酮体>=7.8mmol/L,蛋白质0.3g/L,葡萄糖28mmol/L;动脉血气分析:PH:7.429,PO2:102mmHg,PCO2:27mmHg,HCO3-:18mmol/L,ABE:-4.8mmol/L,Lac:0.6mmol/L。24小时总入量:6239ml;总出量:2620ml;正负平衡:+3619ml。患者经上述相关抗感染、保肝、保肾、改善循环、血液透析等治疗,目前患者病情状况较前明显好转,各项生化指标恢复正常,今晨尿常规示:仍有明显酮体及尿糖,治疗上继续给予补液、胰岛素控制血糖。
患者病情好转转内一科继续治疗,2019-09-28血脂示:总胆固醇13.43mmol/L,甘油三酯10.41mmol/L。超敏C反应蛋白CRP183.67mg/L。糖化血红蛋白HbAlc16.7%。分泌物培养示:表皮葡萄球菌。2019-09-29复查电解质、肝功、心肌酶、甲功、肿瘤五项、血常规、降钙素等检验均接近正常。出院情况:患者强烈要求出院,烦渴、多饮、多尿较前明显好转,眼部麦粒肿红肿消退。
心得体会
由于我国国力增强,人民生活得到极大改善,随着生活水平的提高,人们的饮食结构发生了巨大变化,高蛋白、高油脂、高糖食物的大量摄入,导致营养过剩,该患者长期饮酒,高脂饮食,导致糖尿病并发症发生才来就诊治疗。由于我县地处边疆少数民族地区,文化相对落后,该患者及家属对糖尿病认识不足,依从性差,治疗好转后没有继续治疗。在政府关心支持下今天,普通老百姓已经可以在基层医院接受医务人员健康指导与宣教,也可以在基层医院得到相对满意的医疗服务。该患者提醒我们,医疗健康宣教工作和业务技能、服务技巧一样重要,基层医务工作者还需努力。
目前,CRRT治疗在危重患者的抢救治疗中已经得到广泛应用,准确评估病情,及时采用血液净化治疗,阻断病情继续恶化,在该病例里得到很好的体现。CRRT适合在基层医院开展此项业务,为患者提供安全有效的医疗服务。