急性心肌炎猝死的法医学检验鉴定分析

急性心肌炎猝死的法医学检验鉴定分析

李忠义张俊

李忠义张俊

山西省长治市公安局046000

【摘要】目的：分析研究急性心肌炎猝死的法医学检验鉴定方法。方法：回顾性分析急性心肌炎猝死的法医学检验鉴定的男女患者各1例，总结其病因、病理改变情况。结果：女死者系在急性特发性弥漫性心肌炎的基础上，由于被强奸及外伤等使心脏负担加重，致急性心力衰竭死亡；男死者其系在急性风湿性心肌炎的基础上，发生不完全房室传导阻滞，致急性心力衰竭或心律失常死亡。结论：急性心肌炎猝死的法医学检验鉴定时应详细了解患者情况，综合判断。

【关键词】急性心肌炎急死鉴

急性心肌炎是指各种原因引起的心肌层局部或弥漫性炎症疾病，是常见的心脏疾病之一，多为各种全身疾病的一部分。发病急促，病程短暂，可突然造成死亡，多见于儿童及青年人，从表面看来极健康的青年或儿童在劳动、跑步、走路、打闹等体力消耗后可发生猝死，多数被误认为系外伤或中毒致死，其中有的在门诊或住院期间死亡的还极易发生医疗纠纷。对此类案例进行分析，极有法医学意义。

1案例

某女，18岁，平素健康，体格强壮，某日遭其男友强奸及殴打，左眼睑皮下出血，出现头痛，呕吐等症，入院行对症治疗，次日下午突然发生烦躁不安，口唇紫绀，抢救无效死亡，尸检心脏扩张，心肌松弛，双肺淤血水肿，脑组织未见异常，镜检见间质及血管周围广泛炎症细胞浸润，见大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞。心肌未见明显坏死，肺泡腔内可见大量的水肿液，部分肺泡腔内可见红细胞，血管及肺泡壁毛细血管腔内可见大量红细胞，尸表未见致死性损伤，颈、口鼻未见损伤，毒物分析为阴性，可排除机械性损伤、机械性窒息、中毒死亡的可能，分析死者系在急性特发性弥漫性心肌炎的基础上，由于被强奸及外伤等使心脏负担加重，致急性心力衰竭死亡。

某男10岁，某日在玩耍时与人打闹哭泣，出现胸部不适，呼吸困难，恶心呕吐，面色苍白，抢救无效死亡。尸表未见损伤，心略大，心室扩张，松弛，肺淤血水肿，镜检：心肌间质，尤其是在小血管周围结缔组织中有明显的风湿性肉芽肿出现，未波及心内膜与心外膜。分析其系在急性风湿性心肌炎的基础上，发生不完全房室传导阻滞，致急性心力衰竭或心律失常死亡。

2讨论

病因：引起急死的心肌炎主要为特发性心肌炎、病毒性心肌炎、风湿性心肌炎和化脓性心肌炎；白喉性心肌炎、结核性心肌炎、及立克次体性心肌炎等。

病理改变：特发性心肌炎病因不明，病变仅局限于心肌，心外、内膜无炎症改变。可发生于任何年龄，以儿童及青年多见。起病突然，在短期内死亡。其中有的在门诊或住院诊疗过程中发生猝死，常引起医疗纠纷。心脏轻中度扩张，心肌松软，心肌内可见多数散在灰黄色或白色境界不清的小坏死灶或条纹，常有附壁血栓存在。镜下分为三种类型:①弥漫型多见，以间质及血管周广泛的炎症细胞浸润为特点，多见大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞。心肌坏死少见，此点与常见病毒性心肌炎有别。②肉芽肿型:少见，心肌全层有大小不等、不伴干醋样坏死的肉芽肿，由巨噬细胞、类上皮细胞及多核巨细胞构成。③巨细胞型:是在弥漫性炎细胞浸润中散布着数目不等的肌源性巨细胞，朗罕型或异物型巨细胞。

病毒性心肌炎是由各种病毒感染所致。常见有柯萨奇病毒、埃可病毒(A型或B型)、脊髓灰质炎、风菇、水症、流感、流行性出血热等病毒引起。以婴儿多见，亦可见于儿童、青壮年和老年。尸检心脏增大，重量增加，心腔扩张，尤以左心室明显，心肌松软，切面可见灰白色或灰黄色斑点状病灶。镜下，心肌间质有灶性或弥漫性淋巴细胞、单核细胞浸润，伴有单一肌纤维或小群肌纤维坏死，这是病毒性心肌炎的特征性组织学所见。

白喉性心肌炎是由白喉杆菌外毒素引起的并发症，多见于重型或极重型患儿，如不注意护理，常发生猝死。死亡的时间有两种可能，一是见于早期，即在发病的高潮中，另见于后期，即发病的第3周，患者已进入恢复期，可突发腹痛、呕吐、烦躁不安而突然死亡。尸检心脏重量增加，质软，灰黄色，伴红褐色充血区。镜下，心肌有明显透明变性及散在的脂肪变性和坏死区，伴有间质充血和较多的中性粒细胞浸润。

风湿性心肌炎为变态反应性疾病，是风湿性心脏病的一种局部病变表现，尤其小儿急性风湿性心肌炎在首次发病未及诊治可突然意外死亡，有些青年患者看似健康.但在劳动、跑步、行走或精神紧张激动中突然死亡。尸检心脏扩张呈球形，心肌切面通常看不到局限病灶。镜下一种是心肌间质弥漫性非特异性炎症，有大量淋巴、单核细胞浸润；另一种是冠状动脉分支周围的结缔组织内见由多数风湿细胞和少量淋巴细胞、单核细胞、等构成的风湿小体，同时有纤维素样变性。病变后期小体消失形成瘢痕。常于心内膜炎并存。

化脓性心肌炎系由化脓菌所致，继发于脓毒败血症或细菌性心内膜炎。化脓性心肌炎可死于急性心力衰竭、心源性休克或败血症休克。鉴定要点根据心肌间质化脓性炎症或有脓肿形成，并结合病史，发现脓毒败血症或细菌性心内膜炎病理改变。

猝死机制：患有急性心肌炎患者由于心肌受到损害而扩张，收缩力减弱，可导致急性心力衰竭、突发心源性休克或严重心律失常及心跳骤停而死亡，或炎症累及心脏传导系统而发生传导阻滞急死，亦有报告因附壁血栓脱落而突然死于冠状动脉栓塞或脑栓塞。如急性心肌炎转为慢性，可发展为局灶性或弥漫性心肌纤维化(心肌硬化)，在诱因作用下，亦可发生心力衰竭而猝死。

在法医学检验鉴定中，此类案例还应向死者家属、亲友、医务人员详细了解生前的症状、体征和死亡发生的经过，并对事发现场进行现场勘查，发现有无搏斗痕迹、有无血迹、呕吐物等来判断是否系暴力致死，对有中毒嫌疑的还要收集现场残留物、水、呕吐及排泄物等，以备毒物分析；结合尸体检验情况，取得完整的资料，才能做出科学的检验鉴定结论。

参考文献

[1]中国刑事科学技术大全，法医病理学，866--870

[2]法医病理学298—299

[3]杨清玉急死法医学鉴定50--54