早产儿PICC置管后早期及后期异位原因分析

早产儿PICC置管后早期及后期异位原因分析

王媛胡艳玲万兴丽程红刘春华苏绍玉（通讯作

（四川大学华西第二医院新生儿科四川成都610041）

【摘要】目的：分析并讨论早产儿PICC置管成功后X片第一次定位异位和后期异位原因，总结经验教训，为进一步降低PICC异位率提供参考数据。方法：通过回顾性分析，对我科2015年6月—2016年1月进行的207例早产儿置管情况进行分析。结果：207例早产儿PICC置管患者中，穿刺成功后X线第一次定位有14例异位，异位率6.77%；其中，异位至右心房5例，颈内静脉3例，锁骨下静脉3例，腋静脉2例，下肢穿刺异位于腰椎1例。PICC留置后第7天有48例患者因病情需复查X线胸片时显示PICC导管异位者有15例，异位率31.25%；其中颈内静脉1例，锁骨下静脉2例，导管位置下移导致尖端变深者5例，导管尖端位置上移导致位置变浅者7例。结论:PICC导管尖端异位与静脉选择、操作者送管技巧、置管长度体外测量方法、个体局部血管解剖变异、穿刺时个体化体位摆放以及置管后期PICC的维护和患者的活动度等因素有关。因此，在置管前认真评估患者的血管情况，置管送管受阻时综合分析受阻原因并采取相应对策是PICC置管到标准位的关键，且后期异位率高于早期，需引起高度重视，定期复查X线定位，从而减少相关并发症。

【关键词】早产儿；PICC；异位；原因分析

【中图分类号】R722【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）13-0127-02

经外周置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是经外周静脉穿刺到中心静脉置管，导管直接置入到靠近心脏的大静脉，具有操作简便、保留时间长、感染率低、不限制输入液体的渗透压等。PICC对早产儿，尤其是极低和超低出生体重儿提供了持续的静脉通道，确保治疗及时、顺利进行及能量供应，达到治疗和护理的目的。

本文就PICC导管异位发生的原因进行讨论，为临床PICC导管异位的预防提供帮助。现对我科207例PICC穿刺后发生的异位率进行分析。

1.临床资料

1.1一般资料

我科自2015年6月—2016年1月共进行PICC置管的207例早产儿情况见表1，表2。

表1207例早产儿基本情况（例）

其中181例患者在出生后24小时内穿刺，152例患者在穿刺10天左右肠内营养达到150～180ml/kg时拔除PICC。

1.2定位方法

胸部X线片是导管定位的常规方法，国内临床工作者在传统观念上认为X线定位是PICC导管尖端定位的金标准。

美国输液护士协会（INS）在2011年版的实践指南中指出[1]，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处，以免因身体长高而导致异位，有非计划性拔管的可能[2]。经股静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平[3]。下腔静脉导管的尖端在除第12胸椎和第1腰椎外的第五腰椎以上至右心房入口的下腔静脉内都是安全的位置[4]。

1.3导管异位定义

导管异位是指导管未能进入预定深度或者导管尖端未能位于上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏即为导管异位。

当穿刺时遇到送管困难、有阻力、回血不畅或没有回血都有可能导致导管弯曲打折[5]，而不同部位的异位可引起各类相应的并发症，若PICC置管较浅，导管容易脱出，引起液体外渗导致胸腔积液[6]，若置管较深，可能诱发心律失常，损伤右心瓣膜，甚至严重时引起急性心包填塞，如不及时处理，可能要提前拔除导管或者重新置管。

2.本组病例异位情况

2.1置管1小时后定位

本组病例置管后1小时内进行第一次X片定位，第一次定位有14例异位，占6.77%。其中右心房6例，颈内静脉3例，锁骨下静脉3例，腋静脉1例，下肢穿刺异位于腰椎1例，见表3。

表3不同静脉置管后第一次异位发生率（n＝207）

2.3异位后处理

X片定位异位者中，导管尖端过深者外拔至正常并复查X片，PICC尖端位于颈内静脉者拔管至锁骨下静脉，同尖端位于锁骨下静脉者及尖端位置偏浅者当深静脉用，密切观察穿刺侧肢体有无肿胀，并慎重输入高渗溶液。特别注意进入血管后导管在调节位置时外露的导不可再进入血管，以免引起感染。

3.结论

3.1导管异位与静脉选择有关

有研究表明不同血管穿刺PICC的异位率明显不同。贵要静脉较粗大，静脉瓣少，较直，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。头静脉略窄、在肩部有角度、有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，容易发生送管困难导致导管异位。肘正中静脉粗、直、短，分支处分别走向贵要静脉和头静脉，且有静脉瓣，不利于穿刺成功，文献报道异位率介于贵要静脉和头静脉之间[7]。本组资料中，头静脉置管异位率最高，达到50%，其次为肘正中静脉置管，异位率33.33%，远远高于其他部位，与文献报道一致。

贵要静脉置管的异位率最低，占2.56%，可见贵要静脉是PICC穿刺首选，与国内资料报道一致[7]。左右侧上肢的贵要静脉置管可能无明显区别，但由于从右侧静脉穿刺到上腔静脉的距离相对较短，临床上首选右侧上肢即贵要静脉，但在双上肢的贵要静脉不明显或已被破坏无法进行穿刺置管时，可选择腋静脉、大隐静脉，头皮静脉，次选正中静脉，最后选头静脉；而左右上肢，应首选右侧，再选左侧。

3.2导管异位与体外测量方法及患者体位摆放有关

3.2.1测量方法

置管上腔静脉测量法是从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节+1cm。置管下腔静脉测量法是从预穿刺点（下肢）沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔（体表位置在脐部至剑突尖端）[8]。但体表测量不能十分准确地反映体内静脉的解剖，且小儿上腔静脉相对短，0.5～1cm的误差就可以造成头端异位[7]。

3.2.2穿刺体位

穿刺置管时，病人平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干呈90°角，送管过程中，当导管头端到达病人肩部时，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。楼晓芳等[7]认为在操作时头静脉置管，导管达肩部时（进入7～8cm）上举上肢，减小头静脉进入腋静脉的角度，以便送管。有一部分患儿则需要放松上肢，呈上肢下垂自然位，以利于导管的送入。吕玉芳等[8]的一组对照研究表示，病人取半坐卧位可以显著减低导管异位的发生，是有效、可行的预防PICC导管异位的方法。这些资料都表明，穿刺体位与PICC置管的准确性有重要关系。

本组患儿中有5例患儿因体表测量和体位摆放的差异性，在X片定位时显示导管尖端位置略深，均由于体表测量差异造成，以上肢多见，外拔后均定位至正常。

3.3导管异位与患者自身循环、血管解剖以及送管技巧有关

在遇到患者血管解剖因素造成的导管异位时，一般包括静脉瓣、血管痉挛、解剖异常及循环差等原因，这些原因常常导致PICC送管困难，在遇到这种情况时切记不可暴力送管，应暂停或稍等片刻，待调整患儿体位后再缓慢送入，也可用1U/1ml的肝素边冲边送管。

本组207例患者中有36例患者PICC穿刺时自身循环和血管条件较差，穿刺时遇到送管困难的问题，穿刺后其中导管异位有4例，占送管困难的11.1%，而未出现送管困难的171例中有10例出现异位，占5.84%，可见送管困难者出现异位率偏高。

3.4导管异位与患者穿刺部位后期活动度有关

有研究证实手臂内收外展时，导管走行位置可发生一定的移动，平均移动距离在21mm，手臂从外展到内收的位置改变对PICC导管尖端位置的移动有很重要的意义。因此在X片定位时患者的体位均是双手下垂，在平时护理中尽量让患者保持安静，避免过度拉扯。

在本组207例患者中因病情复查X片的48例置管者中有15例发生了后期异位，其中贵要静脉8例，下肢静脉3例，腋静脉2例，头静脉1例，肘正中静脉1例，其中贵要静脉占16.7%，下肢静脉占6.2%，综上可知，由于患者上下肢的活动度较大，容易发生异位，因此上肢和下肢静脉在前期固定和后期维护中非常重要，若固定和维护不妥当，可造成PICC外滑脱落或导管尖端异位，而且本组因病情需要复查X片的48例患者的PICC后期异位率为31.2%，可见PICC后期复查的重要性，因此及时进行X线片检查，使其贯穿在整个导管留置期间，确保导管在位，而不是等出现症状时才做相应检查[5]。

4.小结

PICC初次定位异位与静脉选择、体外测量方法及患者体位摆放、患者自身循环、血管解剖及送管技巧等因素有关。PICC后期异位主要与穿刺部位及患者后期活动度有关。在置管前认真评估，置管送管困难时综合分析受阻原因并采取对策是PICC定位成功的关键。PICC后期异位高于早期，因此，留置期间的复查能及时发现异位，积极处理，减少相关并发症，需要引起临床的高度重视。

【参考文献】

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[4]胡永群，刘欢，朱立珍.早产儿经大隐静脉置入中心静脉导管的临床研究[C].长春：中华护理学会，2012:160-161.

[5]刘旭霞.早产儿PICC的危险因素及预防[J].2013.42（4）:413-415.

[6]潘迎洁，段秀珍，吕俊英.早产儿PICC置管致胸腔积液7例的原因分析及护理[J].2017，16（2）：165-167.

[7]楼晓芳，高剑虹，朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防[J].中华护理杂志，2004，39（8）：621-622.

[8]吕玉芳，周小香，王晓珍．半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志，2009，24（20）：1870-1872.