脑死亡的辅助诊断相关研究进展

脑死亡的辅助诊断相关研究进展

王丹

王丹(保定市第一医院神经外科071000)

【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0027-02

【摘要】脑死亡的诊断标准的讨论仍在进行，现在大约有80多个国家和地区颁布了脑死亡的诊断标准，对脑死亡的临床检查研究也来越多，脑电图(EEG)、经颅多普勒（TCD）、脑CT或磁共振、脑干听觉诱发电位（BAEP）等检查对脑死亡的有一定的诊断价值。

【关键词】脑死亡诊断

脑死亡是由于呼吸心跳骤停、窒息、严重低氧血症低血压或其他原因（如颅脑外伤、颅内出血、脑肿瘤等）引起的全脑功能不可逆的丧失[1]。脑死亡的判定包含了临床医学、病理生理学、伦理学等诸多社会科学的内容，是一个严谨的科学判断过程。所以脑死亡的诊断标准至关重要，现在比较认同的脑死亡诊断标准：1.自主呼吸停止需要不停的进行人工呼吸。2.不可逆行深昏迷，无自主性的肌肉活动。3.脑干反射消失。4.脑电图呈平直线。5.脑死亡必须持续12小时以上[2]。随着医学科学的发展进步，复苏技术不断完善，心肺功能可在人工技术下维持较长时间，但脑组织会因心肺功能衰竭而缺血缺氧，导致不可逆性的脑组织坏死、自溶，最终脑功能完全消失。脑死亡作为个体死亡的标志正在被社会和家庭逐步接受，并且随着器官移植的快速发展，脑死亡的诊断将有更加严格和慎重的标准，因此需要客观的检查来验证临床判断。越来越多的研究到辅助检查上，这些检查对脑死亡的有一定的诊断价值。

一脑死亡的辅助诊断

1脑电图（EEG）

随着医学科学的发展进步，复苏技术不断完善，心肺功能可在人工技术下维持较长时间，但脑组织会因心肺功能衰竭而缺血缺氧，导致不可逆性的脑组织坏死、自溶，最终脑功能完全消失，脑电图作为判定脑死亡的辅助诊断手段被提上了日程。目前，脑电图技术已作为诊断脑死亡最常用的辅助检查手段之一，许多国家已将脑电静息列为脑死亡诊断的基本条件。脑电图反映的是大脑皮层的脑电活动，是维持大脑神经系统功能的生理基础，在排除了中度，低温(<29℃)、内分泌危象、严重的电解质或酸碱平衡紊乱、各种中枢抑制药物过量应用等因素后，理论上讲脑死亡后，脑电活动随之消失，进人脑电静息状态，脑电图显示平坦直线型(脑电波幅<2uV/mm或消失)。但研究发现并非所有脑死亡患者均表现为脑电静息，主要有以下三种脑电表现形式①低幅脑电波;②类睡眠样脑电活动;③a样脑电活动。Grigg等，在研究中发现37%脑死亡患者在脑死亡后存在这三种脑电形式，有的甚至可持续十余小时，这表明脑电图对脑死亡的诊断价值有限[3]。而24小时动态脑电图由于记录时间长，理论上能更准确的放映患者的脑电状况。谢建灵等研究表明，24小时动态脑电图以脑电静息作为脑死亡判断的客观标准准确性高于临床判断标准[4]。对临床诊断脑死亡有一定困难的5例病例，于患者自主呼吸停止72小时后进行检查，结果与患者临床转归情况之间的符合率为100%[5]。24小时动态脑电图持续电静息的客观记录可作为脑死亡法律层面的事实证据，对脑死亡的判定工作有一定的现实意义。

2经颅多普勒（TCD）

对脑死亡病人进行TCD检查结果有不等程度的改变：①震荡波，多见于开放性脑损伤伴急性颅内压增高所致的脑死亡患者。震荡波典型频谱是收缩期正想舒张期反向，但方向的舒张期血流频谱形态变化很大，可以整个舒张期方向、或舒张早晚期反向而舒张中期正向。②钉子波：见于各种原因所脑死亡患者，表现为收缩早期非常小的针尖样血流，整个舒张期无血流信号。③无血流：指颅内血管未检测到脑血流，常见于病程相对较长哦非外伤或占位原因所致的脑死亡[6]。虽然经颅多普勒不是诊断脑死亡的金标准，但是对脑死亡的判定有一定敏感性和特异性，可以作为临床脑死亡的一项可靠的辅助检查。

3脑CT或磁共振

随着影像设备的普及以及影像检查方法的迅速发展，影像检查的应用范围逐步扩大。脑死亡的诊断方法更加完善，脑血管造影剂不能进入颅内事判定脑死亡的客观依据。CT、磁共振血管成像逐渐达到血管造影的标准，而且CT、磁共振均为无创性检查。磁共振扩散加权成像在急性期及亚急性期脑梗死呈现异常高信号，磁共振灌注成像可反映组织的微血管分布情况及血流灌注状态。随着如加权扩散成像等新技术的应用，现在磁共振技术不但能发现严重脑损伤后解剖改变，也能显示继发于脑死亡的超微结构的变化[7]。

4脑干听觉诱发电位（BAEP）

由于脑干听觉诱发电位（BAEP）检查能够客观反映脑干听觉通路及其周围神经结构的功能，且不受意识及某些药物的干扰。在李从真教授的研究[8]中83%的临床脑死亡患者BAEP各波均消失,而仅有17%的临床诊断脑死亡患者(5/29)能够引出反应波,但经BAEP动态监测,最终各波形均在首次检查2～12h后消失。因此我们认为当患者有明确昏迷原因、呈深昏迷状态,自主呼吸停止,脑干反射全部消失,BAEP检查各波形均消失,支持脑死亡诊断。由于波Ⅱ主要在第Ⅷ对颅神经近端产生,能够反映脑脊液与脑干的交界面的电生理活动,而波Ⅰ则反应了第Ⅷ对颅神经的动作电位,因此双侧波Ⅰ存在而其余各波消失可以确定脑干电生理活动完全丧失(脑干死亡),Facco的报道证实有20.8%患者BAEP检查存在这种结果[9],但本研究在临床脑死亡患者中尚无同样改变。尽管波Ⅰ消失并不能证明脑干功能消失,但能提示继发于脑血流灌注停止的耳蜗缺血,而这一点过去常被认为是BAEP诊断脑死亡缺乏可靠性的佐证[10]。

结束语：随着脑死亡开始被人们所接受，脑电图(EEG)、经颅多普勒(TCD)、脑CT或磁共振、脑干听觉诱发电位（BAEP）等检查作为辅助检查对判定脑死亡的有一定的价值。

参考文献

[1]丰佳萌.脑死亡2例临床与影像诊断分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(12).

[2]徐弘道.我过脑死亡标准（草案）专家研讨会纪要[C].中华医学杂质.北京：中华医学会杂志编委会，1999，10（79）.

[3]WjdicksEFE.BrainDeath[M].Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2001:285.

[4]谢剑灵,扬修,林清国,等.14例临床脑死亡患者24h脑电图的观察报告[J].2006,15(1):52.

[5]张奕文，牛建平，陈丽虹.24小时动态脑电图在脑死亡诊断与鉴别诊断中的应用（附5例分析[J].吉林医学,2010,31(9).

[6]郭秀梅,张亚朋.脑死亡TCD的诊断价值[J].中国实用医,2011,6(25).

[7]LovbladKO,BassettiC,BassettiC.Diffusion-Weightedmagneticresonanceimaginginbraindeath[J].Stroke,2000,31(2).

[8]李从真,徐文玉,许波.脑干听觉诱发电位对脑死亡及深昏迷的诊断价值研究[J].河北医学,2010,16(3).