影响药物治疗方面的因素

影响药物治疗方面的因素

王玲郭巧玲

王玲郭巧玲（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0124-02

一般而言，在一定范围内剂量越大，药物在体内的浓度越高，治疗作用也就越强。治疗量或常用量是指临床上应用的既可以获得良好疗效而又较安全的剂量。药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，即达到最大疗效但尚未引起毒性反应的剂量。一般用药不宜超过极量，否则可能引起中毒。

同一药物在不同剂量或浓度时，作用强度不同，有时可用作不同的治疗用途。如乙醇用作防腐消毒剂时，70％(质量／体积)浓度的乙醇杀菌效力最强，可用于皮肤及体温计等消毒，而更高浓度则可使细菌表层蛋白质凝固，阻碍药物渗透入菌体内，杀菌效力反而降低。浓度较低(如40％～50％)的乙醇涂擦皮肤，可防止褥疮发生；用浓度为20％～30％的乙醇涂擦皮肤，可使局部血管扩张，改善血液循环，依靠乙醇蒸发散热降低体温。阿托品在逐渐增加剂量时，可依次出现心悸、散瞳、腹胀、面部潮红、兴奋躁动、神经紊乱等效应。而苯巴比妥随着剂量的增加，其中枢抑制作用的程度和范围逐渐加深和扩大，可相继出现镇静、催眠、直至麻醉，中毒剂量可引起延髓呼吸中枢和血管运动中枢抑制，甚至麻痹死亡，因此其不同剂量在临床中可作镇静、催眠、抗癫痫以及抗惊厥等不同治疗用途。

不同个体对同一剂量药物的反应存在着差异。不过，大多数药物的常用量对一般患者还是可以达到治疗效果的，只有少数患者需要加大或减少剂量；增减的量一般不会很大，但也有少数药物在不同患者所需剂量差异较大，如普萘洛尔等。

1药物剂型

同一药物的不同剂型会产生不一样的药物效应。药物剂型可直接影响药物的体内过程，主要表现在吸收和消除方面。如注射剂中，水溶液的吸收速度较油剂和混悬剂为快，但作用持续时间较短。口服给药吸收速率为：水溶液>散剂>片剂。但散剂或胶囊、片剂、糖衣片、肠溶片或肠溶胶囊，可减少药物对胃的刺激。利用无药理活性的基质或包衣阻止药物迅速溶出，可以达到比较稳定而持久的疗效，如口服缓释片剂或胶囊每日一次即可维持有效血药浓度达一整天。肠外给药除一般油溶长效注射剂外，还有控释制剂可以控制药物按零级动力学恒速释放和恒速吸收，例如硝酸甘油贴皮剂每日贴一次，避孕药皮下埋植剂一次植入可避孕5年，不仅保证长期疗效，也大大方便了患者。靶向给药也是近年来研究的热点，即把药物接上一个载体，使药物导向分布到靶器官，亦可提高疗效，减少不良反应。同时，制剂的制备工艺及原辅料等不同，也会对药物的生物利用度造成影响，如螺内酯微晶胶囊20mg可相当于其普通晶形胶囊100mg的疗效，而所用赋形剂的不同可能导致药物颗粒大小不同而影响到药物吸收。

2给药时间和间隔

药物的服用时间应根据具体药物而定。一般而言，饭前服药吸收较好，且发挥作用较快；易受胃酸影响的药物宜饭后服用，如抗酸药；对胃肠道有刺激性的药物也宜饭后服用，如阿司匹林；而镇静催眠药则应在临睡前服用。药物作用也存在节律问题，时辰药理学就是研究药物作用的时间节律问题的一门药理学分支，给药时间的确定也应充分考虑到人体昼夜节律的影响，例如肾上腺皮质激素在清晨达到分泌高峰，而午夜为其分泌低值期，故选定每日清晨给予此激素可减轻药物对腺垂体的抑制作用，同时增加疗效。

给药时间间隔应根据患者病情需要以及药物的消除速率而定。适当的给药时间间隔是维持血药浓度稳定、保证药物安全有效的必要条件。给药时间间隔太长，不能维持有效的血药浓度；间隔过短则可能会使药物在体内过量，甚至引起中毒。根据药物在体内的代谢规律，以药物血浆半衰期(t1/2)为时间间隔恒速恒量给药，4～6个t1/2后血药浓度可达稳态。实际应用中，大多数药物是每日给药3～4次，只有特殊药物在特殊情况下才规定特殊的给药间隔，如洋地黄类药物。对于一些代谢较快的药物可由静脉滴注维持血药浓度恒定，如去甲肾上腺素、缩宫素等。

药物治疗的疗程长短应视病情而定，一般在症状消失后即可停药，但慢性疾病需长期用药者，应根据规定疗程给药，如抗结核药一般应至少连续应用半年至一年以上。另外，疗程长短还应根据药物毒性大小而定，如抗癌药物应采用间歇疗法给药。

3联合用药

两种或两种以上药物同时应用或先后应用，彼此往往会产生一定的相互影响。临床上经常有计划地联合用药，除可达到多种治疗目的外，主要是利用药物间的协同作用以增加疗效或利用其拮抗作用以减少不良反应，如抗高血压药物制剂，常采用两种以上作用于不同环节的药物合用，复方降压片即为交感神经抑制药、血管舒张药和利尿药的复合制剂，它们合用既可使降压作用相加，而各药的剂量相应减少，又可达到降低不良反应的目的。而不恰当的联合用药可导致疗效降低或出现意外的毒性反应，如甲氧氯普胺与阿托品合用可使彼此的效应抵消。

药物相互作用也是合理用药必须考虑的问题，包括：

3.1药剂学方面的相互作用两种或两种以上药物在体外配伍，发生直接的物理或化学反应而影响药物疗效或毒性反应，称为配伍禁忌。多发生于几种药物加入输液中，或一个注射器内混合几种药物时。

3.2药动学的相互作用主要包括以下几种：①胃肠道吸收过程中的相互作用：促胃肠动力药甲氧氯普胺能加速胃的排空速度，与地高辛合用时，使地高辛尚未完全吸收即排出体外，导致地高辛的血清浓度降低了30％左右。抗M胆碱药如丙胺太林等可减慢胃肠蠕动，延缓药物吸收，合用时可使地高辛的血清浓度提高30％左右，可能引起毒性反应，而丙胺太林与左旋多巴合用时，由于后者在胃中易被破坏，因此减慢胃排空反而使吸收减少。药物间因相互作用而影响彼此吸收的情况也并不少见，如四环素与Fe2+，Ca2+等因发生络合而互相影响吸收；②血浆蛋白结合的影响：对于那些与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄及消除半衰期较长的药物，容易被其他药物从蛋白结合部位上置换出来，引起游离药物浓度增加，作用加强，如香豆素类抗凝药及口服降糖药等易被阿司匹林等解热镇痛药置换，而分别产生出血或低血糖反应；③肝脏代谢过程中的相互作用：大部分药物在肝脏经肝微粒体酶催化代谢而灭活。肝药酶诱导剂如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香烟、酒精等能增加药物在肝脏的消除而使药效减弱，如利福平和糖皮质激素合用于哮喘患者时，糖皮质激素代谢加速，可能引起哮喘发作。而肝药酶抑制剂如异烟肼、氯霉素、西咪替丁等能延长药物在肝脏的代谢时间，从而使药效加强，如西咪替丁与茶碱合用时，可使后者浓度增加，可能引起茶碱中毒；④肾脏排泄过程中的相互作用：肾小管分泌是通过特殊转运载体完成的主动转运过程，因此作用于肾小管同一主动转运系统的药物可互相竞争，如水杨酸盐可竞争性抑制甲氨蝶呤自肾小管排泄而增加后者的毒性反应。肾小管重吸收主要是被动转运过程，尿液pH值对药物的肾小管重吸收影响较大。采用适当药物碱化尿液可加速酸性药物经肾排泄，这是由于酸性药物在碱性尿液中大部分呈解离型，不易被肾小管重吸收，易从肾排出，而碱性药物则主要呈不解离型，易被重吸收，进而引起血药浓度升高。如奎尼丁与氢氯噻嗪合用，由于后者可碱化尿液，促进奎尼丁由肾小管重吸收，可能引起心脏毒性反应。反之，酸化尿液可加速碱性药物排泄，减慢酸性药物排泄。

3.3药效学方面的相互作用药物效应一般是药物与受体或特殊作用点相互作用的结果。联合用药时，不同性质的药物对同一受体可发生激动或阻滞两种相反的作用，从而在药物效应上产生增强或减弱的不同结果。特别需要注意的是药理效应或毒副作用相同的药物合用，可能有中毒的危险。抗凝血药华法林和抗血小板药阿司匹林合用可能导致出血反应。许多抗组胺药、酚噻嗪类及三环类抗抑郁药类都有抗M胆碱受体的作用，如与阿托品合用可能引起精神错乱、记忆紊乱等不良反应。β受体阻断剂与肾上腺素合用可能导致高血压危象。噻嗪类利尿剂引起钾耗竭，进而增强强心苷的作用，可引起中毒反应，这种相互作用在老年患者尤应注意。流行病学提示，用药种类越多，不良反应发生率越高，因此必须强调联合用药应有计划有目的。

参考文献

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