老年脑出血并发院内肺部感染73例致病菌分析与防治

老年脑出血并发院内肺部感染73例致病菌分析与防治

季学成陈水钰刘雪云

季学成（通讯作者）陈水钰刘雪云

（福建医科大学附属闽东医院神经外科福建福安355000）

【摘要】目的探讨老年脑出血并发院内肺部感染致病菌特点及防治原则。方法回顾性分析73例老年脑出血并发院内肺部感染痰培养检出的致病菌株及其耐药性。结果本组院内肺部感染率30.9%，分离出致病菌227株，革兰氏阴性菌占明显优势约为71.8%。酵母样真菌29株(12.8%)，有着较高的比率，且常与其他细菌并存，引起二重感染。常见的G-菌为肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌，铜绿假单胞菌，常见的G+菌为金黄色葡萄球菌，粪肠球菌D群，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。结论老年脑出血并发院内肺部感染仍以G-菌为主，但酵母样真菌有逐渐增多的趋势。针对危险因素，采取有效措施可提高患者的治愈率。

【关键词】老年人脑出血院内肺部感染致病菌

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0055-02

院内肺部感染是老年脑出血患者常见的严重并发症，也是老年脑出血患者多脏器功能衰竭的首要诱因和主要死因。因此，了解老年脑出血并发院内肺部感染的致病菌特点及防治措施，对减少院内肺部感染发生率、提高治愈率有重要意义。本文对我院2009年1月～2011年1月收治的73例老年脑出血并发院内肺部感染的患者进行回顾性分析，总结院内肺部感染的致病菌特点及防治措施，取得显著效果。结果如下。

1临床资料

1.1一般资料2009年1月～2011年1月我院收治的老年脑出血患者236例，年龄60～95岁，平均71.8岁。其中并发院内肺部感染73例，男53例，女20例，平均72岁。所有患者均行颅脑CT检查确诊脑出血。出血部位：基底节区出血19例，丘脑出血9例，蛛网膜下腔出血3例，脑干出血2例，小脑出血5例，皮层出血35例。血肿量按多田氏公式计算15～120ml。手术方式：行开颅血肿清除+去骨瓣减压术16例，床边微创锥颅血肿清除4例，脑室外引流+尿激酶冲洗术3例，未手术者50例。行气管插管24例，气管切开1例。

1.2诊断标准患者入院48小时后出现以下临床表现中的3项以上，诊断为院内肺部感染：①咳嗽、咳痰；②发热，周围血白细胞及中性粒细胞升高；③肺部可闻及干、湿性啰音；④胸片或胸部CT提示有新的炎性浸润性病变；⑤痰培养有致病菌生长。

1.3实验室检查清晨漱口后留取患者呼吸道深部痰，意识障碍者行口腔护理后翻身拍背协助患者取其呼吸道深部痰，气管插管或气管切开患者留取呼吸道深部痰，送检验科细菌室进行细菌革兰氏染色涂片及细菌药物敏感试验。

2结果

2.1本组236例，合并院内肺部感染73例，感染率30.9%。合并院内肺部感染者治愈69例，治愈率94.5%。院内死亡4例，其中死于肺部感染者2例。

2.2痰细菌培养结果本组73例均行痰细菌检查，共分离病原菌227株。革兰氏阴性菌占明显优势约为71.8%。所有G-菌中占首位的是肺炎克雷伯菌41株(18.1%)，其次为鲍曼不动杆菌38株(16.7%)，嗜麦芽寡养单胞菌27株(11.9%)，铜绿假单胞菌16株(7.1%)；革兰氏阳性菌中占首位的是金黄色葡萄球菌12株(5.3%)，其次为粪肠球菌D群8株(3.5%)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌7株(3.1%)；酵母样真菌29株(12.8%)，有着较高的比率，且常与其他细菌并存，引起二重感染。见表1。

2.3培养出的G-菌前四位细菌对常用抗生素的耐药率肺炎克雷伯菌对氨苄西林100%耐药，而对其它常用抗生素耐药率仅在25%以下，对头孢替坦、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素高度敏感。鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢替坦、头孢曲松、呋喃妥因耐药率达94.7%，而对其它常用抗生素耐药率多数低于10%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦等较敏感。嗜麦芽寡养单胞菌对氨曲南、头孢曲松、庆大霉素、亚胺培南、妥布霉素、头孢唑肟、头孢噻肟、美洛培南100%耐药，对阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林70%以上耐药，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因高度敏感。铜绿假单胞菌对头孢曲松100%耐药，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美洛培南高度敏感。见表2。

2.4培养出的G+菌前三位细菌对常用抗生素的耐药率

金黄色葡萄球菌对青霉素G100%耐药，对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星、万古霉素等多数常用抗生素高度敏感。粪肠球菌D群对克林霉素、红霉素、四环素、复方新诺明耐药率达87%以上，对头孢菌素、万古霉素高度敏感。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对绝大多数常用抗生素耐药率达85%以上，但对万古霉素高度敏感。见表3。

表1病原菌种类及构成比

表2培养出的G—菌前四位细菌对常用抗生素的耐药性（%）

表3培养出的G+菌前三位细菌对常用抗生素的耐药率(%)

3讨论

院内肺部感染已成为老年脑出血患者的严重并发症，也是患者病情恶化甚至死亡的重要因素。本研究中痰培养发现院内肺部感染致病菌，革兰氏阴性菌占明显优势，约为71.8%。革兰氏阴性菌中肺炎克雷伯菌对氨苄西林100%耐药；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢替坦、头孢曲松、呋喃妥因耐药率达94.7%；嗜麦芽寡养单胞菌对氨曲南、头孢曲松、庆大霉素、亚胺培南、妥布霉素、头孢唑肟、头孢噻肟、美洛培南100%耐药；铜绿假单胞菌对头孢曲松100%耐药；各致病菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有较高敏感性，对喹诺酮类抗菌药物逐渐出现耐药性。造成临床治疗上的困难，这与神经外科患者长期应用头孢菌素、联合应用喹诺酮类抗菌药物有关。目前，大量经验性应用三代头孢菌素，使细菌产生超广谱β-内酰胺酶，导致病原菌对多种抗菌药物耐药，甚至是多重耐药[1]，革兰氏阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦仍保持较高敏感性，因此，若神经外科患者出现院内肺部感染迹象，可用头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦作为首选经验性药物。本组研究中酵母样真菌29株(12.8%)，占第3位，有着较高的比率，且常与其他细菌并存，引起二重感染。这与广谱抗菌药物的广泛使用有关。真菌多属正常菌群，是条件致病菌，严重的基础疾病、免疫功能低下，是真菌致病的重要条件。再加上气管插管或气管切开、机械通气、雾化吸入，使气道失去了自我保护能力，增加了真菌定植的机会。故临床免疫功能低下的患者，可以预防性服用抗真菌药物[2]，及早拔出各种置管。本组在分离的革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素G100%耐药，粪肠球菌D群对克林霉素、红霉素、四环素、复方新诺明耐药率达87%以上，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对绝大多数常用抗生素耐药率达85%以上，但各菌对万古霉素均高度敏感。可能与临床不常使用此类药物有关，未发现耐万古霉素菌株。不主张首选万古霉素治疗G+菌所致院内肺部感染，万古霉素可作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的首选药物。本组部分致病菌为粪肠球菌D群，大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，等，与患者大便及换洗垫子消毒处理不严有关。要加强对患者及医护人员的卫生宣教，尤其要加强手卫生管理。

老年脑出血患者合并院内肺部感染率高与下列因素有关：①老年患者全身状况较差，机体防御功能低下，卧床时间长，易引起分泌物向低位聚积，造成坠积性肺炎。②脑出血致颅内压增高，可引起肺水肿及呼吸衰竭，意识障碍明显，咽反射、咳嗽反射抑制，部分食物及咽部分泌物向气管内逆流，在肺淤血的基础上并发感染，导致吸入性肺炎。③老年脑出血患者病情危重，呼吸道侵入性操作较多，如吸痰、气管切开、机械通气等，损害了机体的屏障功能，导致肺部感染。④老年脑出血患者合并肺部感染，与患者年龄大、病情严重程度、意识状态、吞咽障碍、预防用抗生素、及合并糖尿病、冠心病、原有肺部疾病等有密切关系[3-4]。⑤留置胃管、抑酸药物的应用，易引起肺部感染。留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射减弱，影响胃肠道功能，并且刺激咽喉部，使局部粘膜损伤；常规应用抑酸药物，使胃酸分泌减少，肠道细菌异位生长繁殖，导致肺部感染。⑥广谱抗菌药物的大量使用可造成菌群失调和二重感染[5]。本组感染患者痰培养酵母样真菌29株，白色假丝酵母菌2株，系广谱抗菌药物大量长时间使用所致。

虽然老年人因脑萎缩的原因，对不发生脑疝的少量出血有一定的代偿能力，能够度过急性期，但因体质差，常死于急性期后的并发症。据文献报道[6]，脑出血1-3周死亡者中，肺部感染据第一位，占45%。因此，防治老年脑出血患者合并院内肺部感染的发生，减少发病率，提高治愈率，应注意以下几点：①重视老年脑出血患者的护理，尤其对长期卧床、昏迷的病人，应定期翻身拍背，保证呼吸道通畅，防止食物及口咽部分泌物返流产生误吸，一旦病情允许应尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生。②加强口腔护理，及时清除口腔内分泌物，防止口咽部细菌寄生。③意识障碍严重或出现呼吸不畅时，尽早气管插管或气管切开并严格无菌操作，气管切开者加强局部伤口护理及气道湿化。④重视医护人员手卫生，避免医源性感染。⑤加强病房管理，定时对病房地面、空气消毒，定时开窗通风，限制探视与陪护，保持室内温、湿度恒定，提高空气质量。⑥自觉遵守无菌操作制度，隔离易感患者。⑦避免不合理应用抗菌药物，反复多次行痰培养和药物敏感试验，根据药物敏感试验结果调整和选择敏感抗菌药物；严格控制预防性用药，长时间使用抗生素，注意防止菌群失调。⑧严格限制免疫抑制剂的使用。⑨缩短抑酸药物的应用时间，早期给予肠内营养，恢复胃肠道功能。⑩重视对原发病的治疗，针对各种危险因素，采取综合防范措施，加强全身支持疗法，提高机体免疫功能，利于肺部感染的治疗及神经功能的恢复。本组因肺部感染导致死亡的仅2例，均发生在脑出血后2周内。本组治愈率94.5%，高于文献报道的90.0%[7]，疗效满意。

参考文献

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[3]丁四清，莫萍.重症监护病房医院感染因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2009,19(1):50-52.

[4]朱萍儿，蒋桂娟，黄晓明，等.神经外科医院感染特点及病原菌耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2009,19(2):234-236.

[5]季学成，陈水钰，周晓丽.重型颅脑损伤并发肺部感染的防治[J].中外健康文摘杂志，2010,7(32):44-46.

[6]海玉发，马俊，董亮艳.120例脑出血患者不同死亡时间的相关因素分析[J].当代医学，2011,17(3):22-23.

[7]李庆伟，郭娴，范波胜.高血压脑出血并发肺部感染50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13(23):58-59.