急诊外伤性骨折X线漏诊原因分析

急诊外伤性骨折X线漏诊原因分析

郭春梅李亭陶晓风

绵阳市人民医院放射科四川绵阳621000

摘要：目的分析急诊外伤患者骨折漏诊的原因，探寻改进措施以提高诊断准确率。方法现将本院2009年1月～2011年12月间15例外伤骨折X线漏诊患者进行回顾性分析，以提高认识。结果15例骨折漏诊的患者，按骨折漏诊部位分类，锁骨骨折2例，肋骨骨折5例，脊柱及骨盆骨折各2例，腕、肘及膝关节骨折各1例，趾骨骨折1例。结论通过对外伤患者详细、全面、动态的检查分析，可以极大地降低骨折漏诊的发生率，提高诊断准确率。

关键词：骨折；漏诊；分析

骨折是指骨或软骨因外力作用而引发的连续性破坏的一种疾病。x线摄片以其费用低、成像快的优点，成为外伤骨折患者首选的检查方法。随着影像设备及诊疗水平的提高，外伤性骨折漏诊越来越低，但仍有部分外伤性骨折漏诊。由于影像报告具有客观性和主观性，又首先面对病人[1]，在X线诊断引起的纠纷中，由骨折的漏诊导致纠纷的比例明显高于其他原因[2]，所以防止骨折漏诊，作到早期诊断并及时治疗具有很重要的意义。

1资料与方法

1．1一般资料收集2009年1月至2011年12月间，在我院放射科进行x线检查的外伤漏诊病例15例，其中男性9例，女性6例，年龄3～76岁，平均39.5岁。所有患者均有明确的外伤史，所有患者均行常规X线平片检查。

1．2方法设备为荷兰飞利浦公司双板DR，EFLIM医学影像浏览与处理系统及柯尼卡干式激光相片打印机。

2结果

15例骨折漏诊患者中。按骨折漏诊部位分类，锁骨骨折2例，肋骨骨折5例，脊柱及骨盆骨折各2例，腕、肘及膝关节骨折各1例，趾骨骨折1例。其中摄片原因漏诊3例，骨折部位隐匿或对位好而漏诊4例，阅片不细致漏诊1例。2例经再次拍片出现明显骨折线确诊；2例通过改变投照方式或角度确诊，3例经CT检查确诊。

3讨论

骨折漏诊是指初次评估时未怀疑或未发现骨折，二次评估或复诊时发现的骨折[3]；外伤骨折主要是由于暴力和肌肉牵拉等原因引起。X线平片是外伤骨折的主要检查方式，依据创伤史、出血、畸形及功能障碍等专有体征，x线片一般并不难做出诊断[4]；但骨折的形态、走行具有多样性，骨折块的数量及移位方向不确定，所以表现也较为复杂，有时仍会出现漏诊。本文主要分析外伤后首次X线检查未发现骨折，而后复查或通过其他检查方式检出的骨折，引起X线骨折漏诊的主要原因有以下几个方面。

3.1.1骨骼解剖结构的特殊性一些外形不规则的骨骼的骨折容易漏诊，如手腕骨、足跗骨、肋弓部、颅底骨和颌面骨等，仅从常规正侧位片或正斜位片难以显示其完整的解剖结构。肋骨呈弓形结构，仅在后前位片上肋骨的外侧部分重叠多，骨折漏诊率相对较高[5]。据报道肋骨骨折x线平片检出率仅84.8％，初次漏诊率高达25％[6]。

3.2骨折部位隐匿或X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，对于重叠部位骨折显示欠佳[7]。如髋臼后缘骨折，因为髋臼前缘及股骨头遮挡，在体位良好，曝光合适的X线片上也不易诊断；再如脊柱横突和棘突骨折，X线平片难以显示，漏诊在所难免。

3.3临床申请单对检查部位写的不规范或投照医生不仔细阅读申请单，部分临床医生对摄片检查体位不了解。如有的医生开足摄片包括踝关节正侧位，跟骨外伤开足正侧位或正斜位，胸部外伤仅检查胸部后前位片等，这些没有明确检查部位或应用了不该用的体位，使照片中心位置与受伤部位不一致，从而导致骨折线显示不良而漏诊[8]。部分投照医生不按临床需要，突出X线检查的重点，该加照的投照体位没加照，该双侧对比的没有对比等[9]。这些也容易造成骨折漏诊。

3.4检查技术不规范，如摄片条件及体位不当，DR和CR图像技术处理不当，图像过黑或过白，传统的X线胶片显影过短或过长，均可使骨折线被掩盖或不显示。部分检查部位未完全摄入片内，造成漏诊。投照位置不标准，如未完全选用肋骨常规正、侧、斜投照法，手舟骨未照尺偏位片、髌骨、跟骨未照轴位片等。

3.5医师的诊疗经验不足与责任心不够以及对骨折间接征象认识不足多发生在年轻医生，主要是对骨骼的X线解剖不够熟悉，结构不够了解，对少见的变异认识不清楚。儿童骨骺板损伤发生率很高，占儿童长骨骨折的6％-15％，而由于认识不足，看片不仔细，误诊率很高[10]；患者有骨质疏松时，骨折线有时显示不清，也容易造成骨折漏诊[11]。另外，骨折间接征象如肌间隙的模糊、消失，软组织密度增高，肱骨下端前后脂肪垫的“八字征”，特别是“肘后脂肪垫”，桡骨小头周围软组织的“桡球征”等认识不足，未进一步寻找骨折线，从而导致骨折漏诊。

3.6关节周围骨折常规X光片易于漏诊，骨关节部位结构复杂，加之骨折线细小或骨折块相互遮挡，因此，X光片容易出现漏诊。漏诊最多的诸如股骨髁的冠状面骨折，胫骨平台的后柱骨折，踝关节的骨折，以及髋臼骨折、跟骨骨折等。这些骨折有的部位隐蔽，有的骨折严重粉碎，骨折端相互重叠，给X光诊断带来一定困难。因此，在关节部分，临床明显怀疑骨折而X线平片未显示时，加做CT检查很有必要[12]。

总之，由于医疗工作复杂，以及以上各种因素的影响，骨折的漏诊是很难避免的。但应该尽量总结经验，想出对策，避免多次犯同样的错误，通过选择合适的摄片条件、多体位、多角度摄片、提高阅片水平并实行双签名制度、结合病史仔细阅片、及时复查、X线检查并与其他影像学检查相结合等多种方式，降低漏诊率，更好地为患者服务。

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