小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏

小儿窒息性心脏骤停的心肺复苏

陈海霞

陈海霞（四川省人民医院急诊急救部四川成都610072）

【中图分类号】R726【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0082-02

根据我国儿童健康流行病学专家组（CHERG）的研究显示：1990～2008年，中国新生儿、婴儿和儿童的活产儿死亡率已有明显下降，已经提前实现了联合国千年发展目标4（MDG4）；从死因别构成比例来看，意外伤害死亡的比例显著增加，占总死因的10%[1]。意外伤害已成为影响我国儿童身体健康和生命危险的重要因素，其中意外窒息则是我国儿童意外伤害死亡的主要原因之一，每年有超过2500名的0～4岁的幼儿因意外窒息而夭折，而更多的幼儿因此而终生残疾。因此，意外窒息患儿是急诊医护人员需要高度警惕的急重症病例。

1小儿窒息的的解剖生理基础

小儿呼吸、消化等系统在解剖及生理上尚处于发育时期，与成人在解剖和生理方面均有着较为明显的差别，其中一些还成为小儿窒息的解剖生理基础。例如：（1）小儿咽鼓管直而且短、呈水平位，易积液阻塞。（2）小儿气管支气管较狭窄，管壁柔软，缺乏弹性，纤毛运动较差，不能很好的清除微生物以及黏液；气管壁较薄，管壁平滑肌不发达，细支气管无软骨，故容易受压而致通气障碍；右侧支气管比较垂直，因此异物容易进入右侧支气管。（3）婴幼儿肺部尚在发育过程中，其弹力组织较差，肺泡也比成人少，胸廓比较窄小，肺容量较小；肺泡之间的kohn孔要到两岁以后才能出现，所以婴儿无侧枝通气。（4）呼吸肌是呼吸的动力。小儿胸部呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸，易受腹胀等因素影响。同时在已有的呼吸肌之中，耐疲劳的肌纤维只占少数，故小婴儿呼吸肌易于疲劳，成为导致呼吸衰竭的重要因素。（5）小儿对咳嗽反射不敏感，经常不会主动咳嗽，尤其不会咳痰并且咳嗽力度较弱。小儿不会吐痰，常把痰液吞咽进胃。（6）由于婴儿消化系统发育不完整,食道弹力组织和肌层发育不完善,胃呈水平位,贲门括约肌发育差,而幽门肌发育良好,这样的解剖生理特点使6个月内的小婴儿常常出见胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）。此外，喂养方法不当，如奶头过大、吞入气体过多时，婴儿也往往出现溢乳。如处理不当就有可能导致窒息。

2小儿窒息的临床表现及诊断

窒息（asphyxia）是一种病理状态，是由于某种原因引起机体的呼吸过程受阻或异常，从而引起全身各器官组织缺氧、二氧化碳潴留，最终导致组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤。意外窒息多由以下两大类因素引起：一类为外物堵住小儿口鼻；另一类为呼吸道异物吸入。窒息发生后，患儿呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳加快而微弱，窒息若未及时得到纠正，患者迅速进入昏迷状态，紫绀明显，呼吸逐渐变慢而微弱，继而不规则，最后呼吸、心跳停止、瞳孔散大、对光反射消失。根据病史和临床表现一般不难诊断。

3小儿窒息的急救

对于外物堵住小儿口鼻引起的意外窒息，在去除病因，即除去堵住小儿口鼻的外物后多能自然恢复正常。对于异物吸入所致呼吸道梗阻的患儿，若患儿神清配合且咳嗽有力，则应鼓励其用力咳嗽，以咳出异物。若咳嗽无力（声音变小或无声音）或呼吸困难明显，尤其是神志不清的患儿，应及时采取措施解除气道梗阻。对婴儿推荐使用拍背和胸部冲击法排出异物，l岁以上小儿建议采用Heimlich手法及卧位腹部冲击法[2]。解除梗阻后，应立即开放气道。对非专业急救者仰头抬颏法适用于任何患儿。气道通畅后，患儿可能出现自主呼吸。若如仍无自主呼吸或心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA）者，则应立即实施心肺复苏（cardiopulmonaryResuscitation,CPR）。

4心肺复苏新指南

2010年10月18日，美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA）颁布了《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》(2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCPRandECC)。这部指南是继2000年及2005年后AHA第三次发布的、真正意义上的国际心肺复苏及心血管急救指南。新的指南提出了一系列新的观点，其中最主要的一个新观点就是将成年人及儿科病人（新生儿除外）的心肺复苏（cardiopulmonaryResuscitation,CPR）程序变化（C-A-B代替A-B-C）,即从胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏，以缩短开始第一次按压的延误时间。但新的指南仍然强调实施高质量心肺复苏的需要，包括：1）按压速率至少为每分钟100次；2）成人按压幅度至少为5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一；3）保证每次按压后胸部回弹；4）尽可能减少胸外按压的中断；5）避免过度通气。

5小结

上呼吸道梗阻所致的窒息在小儿SCA中占有很大比例[3]。这类患儿发病急，送入院时多已病危，医护人员应迅速判断病情，立即实施抢救。在提出该心肺复苏程序的重大变化前，即在通气前进行按压(C-A-B)后，儿童复苏专家对此展开过激烈的辩论。因为大多数儿童心脏骤停是窒息性而非原发性心脏骤停，所以儿童心肺复苏显然需要通气和按压，直觉和临床观察也支持这一结论。因此，针对窒息所致SCA患儿，原则上应先解除气道梗阻再实施CPR，急诊医护人员应加强这方面知识的认识与技能的培训。

参考文献

[1]儿童健康流行病学专家组.2008年中国5岁以下儿童死亡原因[J].世界临床医学，2010,4(4):290.

[2]中华医学会急诊医学分会复苏组.中国心肺复苏指南(初稿)[J].岭南急诊医学杂志2002,7(2):158.

[3]HerlitzJ,EngdahlJ,SvenssonL,etal.CharacteristicsandoutcomeamongchildrensufferingfromoutofhospitalcardiacarrestinSweden.Resuscitation,2005,64(l):37-40.