外周动静脉同步换血治疗重度新生儿高胆红素血症的临床分析

外周动静脉同步换血治疗重度新生儿高胆红素血症的临床分析

高艳仰守红

高艳仰守红（连云港市妇幼保健院新生儿科222006）

【摘要】目的：探讨换血疗法治疗重度新生儿高胆红素血症的临床疗效以及安全性。方法：采用外周动静脉同步换血疗法对符合换血指征得新生儿高胆红素病儿进行双倍量换血治疗。并对换血治疗前后患儿的胆红素水平、肝肾功能、血常规、电解质、血气分析等进行监测。结果：换血治疗前后总胆红素与间接胆红素水平变化差异有显著性意义（P<0.05）。白细胞和血小板在换血术后显著下降，差异比较有显著性意义，2例患儿换血后出现血小板减少，无一例患儿出现低钙血症。2例患儿换血后出现高血糖症。血钠和血钾在换血前后的变化无统计学意义。结论：外周动静脉同步换血术治疗重症新生儿高胆红素血症，操作较为简便、安全、并发症少，对机体内环境的影响小，是重度高胆红素血症患儿的重要治疗方法。

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0105-02

重度新生儿高胆红素血症是新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit，NICU)中常见疾病，它可导致新生儿胆红素脑病，引起抽搐、昏迷、中枢性呼吸障碍等一系列严重症状，可致神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智能低下等。因此，对重度高胆红素血症患儿应采取积极措施尽快降低胆红素水平。换血疗法能在短期内尽快降低血清间接胆红素水平，减轻和避免对患儿中枢神经系统的损害，因此，是治疗重度高胆红素血症的最为有效的方法。我科在2009.06—2012.06三年间对重度高胆红素血症的患儿开展了外周动静脉同步换血治疗，现将资料总结如下。

1、临床资料

1.1研究对象：11例重度新生儿高胆红素血症来自本院新生儿科住院患者，男7例，女4例，早产儿3例，足月儿8例，胎龄32～41周，年龄30min-10d，出生体重l300-4300g，其中体重<2500g者4例，2500～4000g者7例。原发病为新生儿溶血病的6例，为败血症的3例，其他2例。其中入院时发生胆红素脑病5例，男3例，女2例。所有换血患儿均符合《实用新生儿学》换血治疗指征。换血指征：①明确诊断新生儿溶血症者，且出生时脐血血红蛋白<120g／L；②血清总胆红素≥340～mol／L主要是未结合胆红素者；③血清总胆红素≤340umol／L，但是有早期核黄疸症状者；④血清总胆红素<340umol／L，但是早产儿及前一胎病情严重者；⑤败血症及全身炎症反应综合征。所有病例均经家属知情并签字同意后，进行换血疗法。

1.2换血治疗方法

1.2.1换血前准备术前及术后禁食共2h或抽出胃内容物。换血前等待血源的同时，给予双面光疗、静滴白蛋白及碳酸氢钠等治疗。溶血患儿给予人血静脉注射用丙种球蛋白静滴。换血前30min给予10％水合氯醛口服镇静。血制品选择:溶血病患儿血源选择:Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或O型血。ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液（或O型血其抗A抗B效价<1：32）。也可选用O型或新生儿同型血。非溶血病的高胆红素血症患者，选与患儿同型。换血治疗前严格进行交叉配血试验。血量按150-180mL/kg。换血前血液放在36～37℃暖箱中温化后使用。

1.2.2换血方法在手术室内，室温25℃，将患儿置于开放式辐射抢救台上，取仰卧位，多功能监测仪监测心率、呼吸、氧饱和度，血压，观察体温、皮肤颜色、患儿反应等。输入血液用输液泵，通道选用左侧腋静脉，抽血通道选用四肢动脉。避免头部静脉穿刺引起头皮外伤或挤压致早产儿颅内出血。抽血、输血同步进行，通过静脉均匀输血，每次抽血10mL。2-4h完成。每输入100mL血液，给予10％葡萄糖酸钙l-2mL。换血后常规进行心率、呼吸、血压、氧饱和度等监测24h，测定新生儿神经行为评分。换血前后，常规给予血常规、电解质、血糖、肝肾功能、血气分析等检查。

1.2.3临床疗效判断标准痊愈：血清胆红素浓度降至正常范围，临床症状及体征消失，患儿一般情况好。好转：胆红素浓度较治疗前下降，临床症状及体征好转，患儿一般情况尚可。

1.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件。统计方法应用配对t检验，数据用均数±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1换血前、后胆红素变化比较见表l。换血后血清总胆红素和间接胆红素均显著下降，换血前、后差异有显著性意义。血清直接胆红素呈现下降趋势，但换血前、后差异比较无统计学意义（P>0.05）。

表111例患儿换血前、后胆红素水平比较(umol/L)

时间总胆红素直接胆红素间接胆红素

换血前396.75±121.2616.65±10.05384.71±106.29

换血后197.54±77.819.35±5.26172.57±68.78

t3.221.584.11

PP<0.05P>0.05P<0.01

2.2血常规、血生化指标白细胞和血小板在换血术后显著下降，差异比较有显著性意义，2例患儿换血后出现血小板减少，血小板波动于65×109/L-96×109/L之间；1例(16.7％)患儿出现贫血(血红蛋白<145g/L)。无一例患儿出现低钙血症。2例患儿换血后出现高血糖症。血钠和血钾在换血前后的变化无统计学意义。见表2、3。

表2重度高胆红素血症患儿换血前后血常规的变化比较

时间白细胞(×109/L)血红蛋白(g/L)血小板(×109/L)

换血前16±5.16155.01±31.82264.71±115.45

换血后7.14±4.55130.35±18.26112.26±62.73

t3.171.652.84

PP<0.05P>0.05P<0.05

表3重度高胆红素血症患儿换血前后血生化指标的变化比较(mmol/L)

时间血糖血血钾血钙

换血前6.15±1.32140.21±4.564.35±0.572.15±0.26

换血后8.67±2.32138.15±4.334.40±0.552.26±0.20

t2.320.800.150.82

PP<0.05P>0.05P>0.05P>0.05

2.3换血后临床转归换血后所有患儿黄疸均有不同程度消退。临床症状和体征均明显改善。11例患儿中，痊愈8例(72.7％)，好转3例(26.3％)。换血前后新生儿行为神经测定比较差异有显著性意义,见表4。

表4重度高胆红素血症患儿换血前后NBNA评分结果比较

时间NBNA评分tP

换血前26.80±2.30

换血后38.21±2.608.06P＜0.001

2.4换血并发症所有患儿换血过程中生命体征平稳，无低血糖症、低钙抽搐、低体温及出血等并发症，无一例并发败血症。所有病例随访6个月，无换血并发症发生。

3、讨论

换血疗法能在短期内尽快降低血清间接胆红素水平，减轻和避免对患儿中枢神经系统的损害，是治疗重度高胆红素血症的最为有效的方法[1]。本研究采用外周动静脉同步换血疗法。换血疗法能及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，换出的主要是间接胆红素，最高换出率达65.14％，可防止核黄疸，是治疗高胆红素血症最迅速的方法。换血疗法能迅速清除血液中的有害物质，但同时也会引起机体内环境的波动[2]。

换血时血源的选择应慎重。研究表明使用同型全血换血能快速降低黄疸[3],但成人血细胞比容比新生儿低，因保养液可使血液稀释。因此，如果输入的红细胞与血浆量相等，易导致换血后继发贫血发生。本组病例中，11例患儿换血后有2例发生贫血，贫血发生率为16.7％。这与我们给患儿换血时采用红细胞与血浆比例为1.5U:100ml有关；有利于减少换血后继发贫血的发生。阮婉芬等[4]研究也表明，外周同步换血时输入红细胞与血浆比为2～3:1时，换血后均可改善贫血。2例(33.3％)患儿换血后血小板下降，考虑与换血的血源中血小板在采集后4h内被破坏、血小板少有关。但患儿的血小板一般能在1～2d内自行恢复，无一例患儿出现出血倾向。

换血的并发症包括血压波动、并发感染、电解质紊乱、代谢紊乱等。由于换血时血压的变化可能会引起颅内出血、坏死性小肠结肠炎，因此，在换血过程中应密切监测血压变化，根据血压变化情况来调整输血及放血速度。由于我科在换血时维持了放血和输血速度的动态平衡，因此，无一例患儿在换血过程中发生血压波动。

换血对血电解质的影响，在本组研究中发现，11例换血患儿中，无一例发生低钙血症或低钙抽搐，考虑与换血过程中补充钙剂有关。低钙血症易导致患儿出现手足搐搦、惊厥、呼吸暂停、发绀、心率增快、喉痉挛等改变，影响患儿疗效，因此，对需要换血的患儿，在换血过程中常规静脉补钙，每换血100mL，静脉补10％葡萄糖酸钙1-2mL，可使整个换血过程中患儿血钙值维持稳定[5]。换血前后血清钠及血清钾浓度比较差异无统计学意义，说明外周动静脉同步换血对机体内环境影响小。

换血对临床症状的改善，换血后使得血中胆红素的浓度显著下降。减轻了高间接胆红素对脑及其他全身组织器官的损害，全身组织器官逐渐恢复了正常生理和代谢状态。临床症状、体征逐渐痊愈或好转。本研究发现，11例换血患儿中有2例出现高血糖症，考虑与以下因素有关：①血源的保养液中含有葡萄糖液；②换血时机体处于应激状态，对胰岛素产生拮抗作用。患儿的高血糖症无需特殊处理，可在2～12h内自行恢复正常。由于换血过程中要慎用高渗糖液[6]。

外周动静脉同步换血术治疗重症新生儿高胆红素血症。可以较快地清除血中游离的胆红素、致敏红细胞、炎症介质以及细菌等，可缩短换血时间。操作较为简便、安全、并发症少，对机体内环境的影响小，适合于重症高间接胆红素血症患儿快速降低患儿血清胆红素水平的需求，是重度高胆红素血症患儿的重要治疗方法。

参考文献

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社(第3版)，2003：308—313.

[2]张水堂,袁贵龙,周守方等.同型全血外周动静脉同步换血治疗重症新生儿高胆红素血症[J].中国当代儿科杂志,2006,8(5):433—434.

[3]余卫红,黄会菊,黄海缨等.外周动静脉同步换血救治新生儿高胆红素血症临床研究[J].中外医学研究,2012,10(11):25—26.

[4]才海燕,高彩云.新生儿溶血病换血术前后凝血功能的变化分析[J].临床军医杂,2012,40(1):165—166.

[5]胡劲涛,谢宗德,陈平洋等.NICU中新生儿重度高胆红素血症的换血治疗[J].中国急救医学,2008,28（6）:492-494.

[6]韩进天,杨春风.新生儿高胆红素血症换血术后血液变化的探讨[J].广西医学,2006,28(5):755-756.