安徽省儿童医院230051
【摘要】幽门螺杆菌((Helicobacterpylori,H.pylori))是引起儿童慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等相关疾病的重要病原微生物。一旦感染H.pylori,其将发展成为持久慢性的感染,自发清除的可能性极小。H.pylori感染可能发生在儿童早期,如不给予根除治疗,可持续终身,甚至直接影响到成年期的健康。
【关键词】幽门螺杆菌;儿童;检测;治疗方案
幽门螺杆菌(H.pylori)是一种寄生在人体胃黏膜内的革兰阴性杆菌,在胃肠道疾病的发生发展中起着非常重要作用。H.pylori感染也是目前儿科的常见问题,其与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关,H.pylori感染可能发生在儿童早期,如不根除,可持续终身[1]。随着研究的深入,人们开始认识到H.pylori感染不仅可以引起多种上消化道疾病,还可能与胃十二指肠外疾病相关,如生长迟缓、缺铁性贫血、过敏性紫癜等。
1.流行病学资料
H.pylori感染呈全球性分布,发展中国家H.pylori感染率明显高于发达国家。由于各研究间研究对象的种族、地区环境、生活习惯、人口学特征、样本量及检测手段存在差异,全世界儿童H.pylori感染率波动在4.9%~73.3%。中国是幽门螺杆菌感染高发的国家之一,国内流行病学研究报道的儿童及青少年H.pylori感染率为8%~72%[2]。
2.传播途径
主要传播途径分为3种,(1)口—口传播:家长咀嚼食物后喂养幼儿,与非咀嚼喂养相比较,H.pylori感染的危险系数明显增高,吃饭时家庭内共用饭碗是发展中国家H.pylori感染的传播途径;(2)粪—口传播:螺旋状H.pylori在河水中可生存1周,而球状H.pylori至少可生存1年以上。因此,H.pylori可通过污染食物和水源传播给人;(3)医源性传播:在医疗操作过程中,H.pylori可通过污染医疗器械而引起传播。
3.H.pylori的检测
3.1不推荐常规对儿童进行H.pylori检测
目前尚无足够证据显示H.pylori感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床进行H.pylori检查的目的是寻找潜在病因,而不是检测是否存在H.pylori感染。对于功能性腹痛患儿不建议行H.pylori检测[3]。因为儿童抗菌素选择余地较小、药物不良反应耐受性较低、儿童H.pylori感染也有一定的自发清除率,根除后再感染率也可能高于成人,所以目前不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测,对于消化性溃疡儿童推荐行H.pylori检测和治疗,因消化不良行内镜检查的儿童也建议行H.pylori的检测与治疗[3]。
3.2哪些儿童应该进行H.pylori检测?
H.pylori的检测指征[4]包括:消化性溃疡;胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤;慢性胃炎;一级亲属中有胃癌的患儿;不明原因的难治性缺铁性贫血;计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)。
4.H.pylori感染的治疗[4]
4.1H.pylori感染根除治疗的适应证:
对于存在消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的患儿必须根治。以下情况可考虑根治:(1)慢性胃炎;(2)胃癌家族史;(3)不明原因的难治性缺铁性贫血;(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林);(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。
2015京都全球共识报告[5]指出:除非有更好的方法,应当对所有感染H.pylori的患者进行根除H.pylori治疗;在H.pylori对胃粘膜危害进展为萎缩之前,H.pylori根除能够达到最大获益;根除H.pylori能够降低胃癌风险,降低胃癌的风险取决于H.pylori根除时黏膜萎缩损害是否存在、严重程度和范围。
4.2根除H.pylori的治疗方案:
一线方案(首选方案):
克拉霉素耐药率较低(<20%)地区:PPI+克拉霉素+阿莫西林,疗程10或14d;若青霉素过敏,则换用甲硝唑或替硝唑。
克拉霉素耐药率较高(>20%)的地区:阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂,或PPI+阿莫西林5d,PPI+克拉霉素+甲硝唑5d
二线方案:用于一线方案失败者
PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂,或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑),疗程10或14d。
H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势,耐药率有一定的地区差异。目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。
4.3治疗失败的处理
对多次治疗失败者,可考虑停药3个月或半年,使细菌恢复一定的负荷量,以便提高下一次治疗时H.pylori的根除率。根除治疗失败,但症状缓解者,可暂缓再次根除治疗。
4.4根除H.pylori的疗效判断
应在根除治疗结束至少4周后进行,即使患儿症状消失也建议复查,首选尿素呼气试验。
符合下述三项之一者可判断为Hp根除:(1)UBT阴性;(2)SAT阴性;
4.5根除H.pylori的辅助治疗
国内外成人H.pylori共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗H.pylori感染,减少H.pylori根除过程中的不良反应,提高患者的依从性。H.pylori根除治疗可短期影响肠道菌群,其远期影响尚不明确。必要时可在根除H.pylori治疗同时或根除治疗后补充微生态制剂,以降低抗生素对肠道微生态的不良影响,某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应,益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究证实[3]。微生态制剂是否可以提高儿童H.pylori的根除率,目前没有明确的结论。目前的证据不支持常规添加单一或联合益生菌,以减少副作用和/或提高根除率[6]。
儿童是H.pylori感染的高风险期,目前在发展中国家儿童H.pylori感染率比较高,但其确切的传播机制和途径仍未完全阐明。H.pylori感染后不仅可引起多种胃肠道病变,而且与胃肠道外疾病的发生发展可能存在一定联系。因此,全面、系统地进行H.pylori感染的研究,对于儿童H.pylori感染的根除治疗和预后评估都具有重要意义。
参考文献:
[1]张双红,朱萱.儿童幽门螺杆菌感染研究进展[J].临床儿科杂志,2015,33(04):391-395.
[2]李兴川,王海东,张妮,王玉平,周永宁.中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和meta分析[J].临床儿科杂志,2017,35(10):782-787..
[3]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,谢勇,陆红,成虹,曾志荣,周丽雅,陈烨,王江滨,杜奕奇,吕农华.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-378.
[4]中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(7):496-498.
[5]SuganoK,TackJ,KuipersEJ,etal.KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis[J].Gut,2015:gutjnl-2015-309252.
[6]JointESPGHAN/NASPGHANGuidelinesfortheManagementofHelicobacterpyloriinChildrenandAdolescents[J].JPediatrGastroenterolNutr.2017Jun;64(6):991-1003.