儿童幽门螺杆菌感染的认识和处理

儿童幽门螺杆菌感染的认识和处理

张晓艳

安徽省儿童医院230051

【摘要】幽门螺杆菌（（Helicobacterpylori，H.pylori））是引起儿童慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关性淋巴样组织（MALT）淋巴瘤等相关疾病的重要病原微生物。一旦感染H.pylori，其将发展成为持久慢性的感染，自发清除的可能性极小。H.pylori感染可能发生在儿童早期，如不给予根除治疗，可持续终身，甚至直接影响到成年期的健康。

【关键词】幽门螺杆菌；儿童；检测；治疗方案

幽门螺杆菌（H.pylori）是一种寄生在人体胃黏膜内的革兰阴性杆菌，在胃肠道疾病的发生发展中起着非常重要作用。H.pylori感染也是目前儿科的常见问题，其与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关，H.pylori感染可能发生在儿童早期，如不根除，可持续终身[1]。随着研究的深入，人们开始认识到H.pylori感染不仅可以引起多种上消化道疾病，还可能与胃十二指肠外疾病相关，如生长迟缓、缺铁性贫血、过敏性紫癜等。

1.流行病学资料

H.pylori感染呈全球性分布，发展中国家H.pylori感染率明显高于发达国家。由于各研究间研究对象的种族、地区环境、生活习惯、人口学特征、样本量及检测手段存在差异，全世界儿童H.pylori感染率波动在4.9%~73.3%。中国是幽门螺杆菌感染高发的国家之一，国内流行病学研究报道的儿童及青少年H.pylori感染率为8%~72%[2]。

2.传播途径

主要传播途径分为3种，（1）口—口传播：家长咀嚼食物后喂养幼儿，与非咀嚼喂养相比较，H.pylori感染的危险系数明显增高，吃饭时家庭内共用饭碗是发展中国家H.pylori感染的传播途径；（2）粪—口传播：螺旋状H.pylori在河水中可生存1周，而球状H.pylori至少可生存1年以上。因此，H.pylori可通过污染食物和水源传播给人；（3）医源性传播：在医疗操作过程中，H.pylori可通过污染医疗器械而引起传播。

3.H.pylori的检测

3.1不推荐常规对儿童进行H.pylori检测

目前尚无足够证据显示H.pylori感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床进行H.pylori检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在H.pylori感染。对于功能性腹痛患儿不建议行H.pylori检测[3]。因为儿童抗菌素选择余地较小、药物不良反应耐受性较低、儿童H.pylori感染也有一定的自发清除率，根除后再感染率也可能高于成人，所以目前不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测，对于消化性溃疡儿童推荐行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童也建议行H.pylori的检测与治疗[3]。

3.2哪些儿童应该进行H.pylori检测？

H.pylori的检测指征[4]包括：消化性溃疡；胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；慢性胃炎；一级亲属中有胃癌的患儿；不明原因的难治性缺铁性贫血；计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）。

4.H.pylori感染的治疗[4]

4.1H.pylori感染根除治疗的适应证：

对于存在消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的患儿必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。

2015京都全球共识报告[5]指出：除非有更好的方法，应当对所有感染H.pylori的患者进行根除H.pylori治疗；在H.pylori对胃粘膜危害进展为萎缩之前，H.pylori根除能够达到最大获益；根除H.pylori能够降低胃癌风险，降低胃癌的风险取决于H.pylori根除时黏膜萎缩损害是否存在、严重程度和范围。

4.2根除H.pylori的治疗方案：

一线方案（首选方案）：

克拉霉素耐药率较低（<20％）地区：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。

克拉霉素耐药率较高（>20％）的地区：阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂，或PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d

二线方案：用于一线方案失败者

PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂，或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。

H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。

4.3治疗失败的处理

对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时H.pylori的根除率。根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。

4.4根除H.pylori的疗效判断

应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。

符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）UBT阴性；（2）SAT阴性；

4.5根除H.pylori的辅助治疗

国内外成人H.pylori共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗H.pylori感染，减少H.pylori根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。H.pylori根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确。必要时可在根除H.pylori治疗同时或根除治疗后补充微生态制剂，以降低抗生素对肠道微生态的不良影响，某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应，益生菌是否可提高H.pylori根除率尚有待更多研究证实[3]。微生态制剂是否可以提高儿童H.pylori的根除率，目前没有明确的结论。目前的证据不支持常规添加单一或联合益生菌，以减少副作用和/或提高根除率[6]。

儿童是H.pylori感染的高风险期，目前在发展中国家儿童H.pylori感染率比较高，但其确切的传播机制和途径仍未完全阐明。H.pylori感染后不仅可引起多种胃肠道病变，而且与胃肠道外疾病的发生发展可能存在一定联系。因此，全面、系统地进行H.pylori感染的研究，对于儿童H.pylori感染的根除治疗和预后评估都具有重要意义。

参考文献：

[1]张双红，朱萱.儿童幽门螺杆菌感染研究进展[J].临床儿科杂志，2015，33（04）：391-395.

[2]李兴川，王海东，张妮，王玉平，周永宁.中国儿童及青少年幽门螺杆菌感染流行病学调查的系统评价和meta分析[J].临床儿科杂志，2017，35（10）：782-787..

[3]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢勇，陆红，成虹，曾志荣，周丽雅，陈烨，王江滨，杜奕奇，吕农华.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，2017，37（6）：364-378.

[4]中华医学会儿科学分会消化学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志，2015，53（7）：496-498.

[5]SuganoK，TackJ，KuipersEJ，etal.KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis[J].Gut，2015：gutjnl-2015-309252.

[6]JointESPGHAN/NASPGHANGuidelinesfortheManagementofHelicobacterpyloriinChildrenandAdolescents[J].JPediatrGastroenterolNutr.2017Jun；64（6）：991-1003.