耳廓耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染1例

耳廓耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染1例

何忠顺纳玉萍江超武

何忠顺纳玉萍江超武（昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉科云南昆明650031）

【中图分类号】R764.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0068-02

【关键词】耐甲氧西林表皮葡萄球菌耳廓化脓性软骨膜炎万古霉素

患者男性，50岁，云南开远人，患者左耳廓皮肤溃疡8个月入院。2009年3月患者左耳廓耳甲腔皮肤局部疼痛，出现小疖肿样物，未见耳廓红肿，无耳鸣、耳闷、听力下降，无头痛，眩晕，自行搔抓后出现左耳甲腔皮肤破溃流液，后结痂。患者平时多户外工作，流汗多，后反复搔抓和结痂，皮肤溃疡面扩大。2009年7月考虑左耳廓皮肤结核入院。患者既往无糖尿病和结核病史。入院查：左耳甲腔，三角窝，对耳轮局部皮肤软组织溃疡可见，血常规检查示：Wbc7.73x109，N%61.0%，L%31.4%。血沉为10mm/h。取材活检示：溃疡炎性组织。出院后在当地医院未给与特殊治疗，左耳廓反复流液，溃疡面增大。2009年11月11日出现左耳廓疼痛加重，于11月16日收住院。查体：左耳廓稍肿胀，左耳甲腔耳轮脚内侧，耳甲艇，三角窝处大面积皮肤溃疡可见，约3.5cmx2.5cm大小，表面有黏浓液，局部耳廓软骨外露（见图1）；11月17日给予行左耳廓分泌物真菌培养，结果阴性；18日行皮肤溃疡面活检术，并取黏脓液行细菌培养。病检示：溃疡伴慢性肉芽肿性炎，局部鳞状上皮假上皮瘤样增生，轻度不典型增生；细菌培养示耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染，药敏结果示：表皮葡萄球菌，莫西沙星，利福平，庆大霉素，万古霉素，替考拉宁，磷霉素敏感；青霉素，甲氧西林，氨苄西林，替考西林，头孢曲松等耐药。为进一步排除其他诊断，11月27再次取材活检，结果示：慢性非特异性化脓性炎，局部上皮轻度非典型增生，确诊为：耳廓耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染。治疗上彻底清除溃疡及炎性组织，静脉注射万古霉素针1.0，每天两次，共用两周；口服利福平0.6g，一次每天，用一个月；同时加强左耳廓局部换药，先用3%过氧化氢和0.5%碘伏液冲洗，然后用妥布霉素针剂和利福平药粉湿敷，隔天一次，治疗2个月后创面结痂（见图2），随诊3个月未见耳廓肿痛流脓。

讨论

表皮葡萄球菌是人体皮肤和粘膜上的正常菌群之一，通常情况下致病率很低，但近30年来，表皮葡萄球菌所致医院感染增多引起人们广泛关注，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）感染也有逐年增加的趋势，原因有[1]：一是患者的自身特点如吸毒者，免疫缺陷患者，粒细胞减少，肿瘤患者，糖尿病患者，早产儿和老年人等病理，生理原因致机体免疫力下降有关；另外，随着新治疗技术的开展，日益增多的侵袭性操作如静脉导管，介入治疗，有创人工呼吸以及各种植入装置，也增加了此类条件致病菌感染的机会；还有长期大量使用及频繁更换广谱抗菌药物也是导致MRSE感染的主要原因[2]。其耐药[3]分为天然耐药和获得性耐药，其中获得性耐药由于易传播而在临床中有重要的意义。MRSE感染主要发生在呼吸道，其次是伤口和血液系统；高发病率的科室是ICU，神经科和呼吸科[2]；由于MRSE菌株常常同时携带氨基糖苷和喹诺酮耐药质粒[4]，所以不仅对β-内酰胺类抗生素耐药，而且对庆大霉素和环丙沙星等也耐药。因此选择的抗生素范围很窄[1,2]，万古霉素是治疗乃甲氧西林表皮葡萄球菌的首选药物，利福平对其敏感性较高，青霉素，头孢菌素，大环内酯类等抗生素对耐甲氧西林表皮葡萄球菌敏感性不高。按药敏结果选用抗菌药物进行治疗,可以缩短病程,有效预防和控制MRSE在高发科室的暴发和流行，同时确诊患者应该立即采取隔离措施，进行床边隔离或单间隔离，专医专护，并做好相关换药器械的消毒工作[2]。

本例患者左耳廓反复流脓5月，开始诊断考虑耳廓结核及特异性感染，反复取材3次均示慢性炎症，后经耳廓分泌物培养示MRSE，诊断为：耐甲氧西林表皮葡萄球菌致耳廓化脓性软骨膜炎；故在临床工作中，对于反复难治性皮肤溃疡应考虑耐甲氧西林表皮葡萄球菌等感染可能，收集分泌物及相关体液培养和药敏检查明确诊断及指导治疗。耳廓化脓性软骨膜炎是耳鼻喉科难治性疾病之一，耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染给治疗带来了更多的困难，首先应彻底清理坏死炎性组织，然后根据药敏试验选择敏感抗生素进行治疗；本例根据药敏结果应用万古霉素静脉注射，利福平口服，并加强局部换药，用3%过氧化氢和0.5%碘伏液冲洗，然后给以妥布霉素和利福平药粉湿敷创面，收到了很好的治疗效果。

参考文献

[1]王箭，罗君.表皮葡萄球菌所致医院感染的分布及耐药趋势[J].徐州医学院学报，2005，25（4）：338-340．

[2]杨永吉，彭丹心，刘建明.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）：465-467．

[3]熊剑文，裴云，冯瑞祥，等.耐甲氧西林葡萄球菌的耐药性监测[J].南京军医学院学报，2003，25（4）：223-225．

[4]张秀珍，陈东科，胡云建，等.国产利福霉素对耐甲氧西林葡萄球菌及其他致病菌抗菌活性研究[J].中华医院感染学杂志，2001，11（1）：18-19．