一例同时过量服用氨茶碱与氨氯地平患者的急救护理

一例同时过量服用氨茶碱与氨氯地平患者的急救护理

许晓晨

无锡市惠山区第二人民医院江苏无锡214171

【关键词】氨茶碱；氨氯地平；休克；急救护理；

【keywords】aminophylline；amlodipin；shock；emergencycare

氨茶碱是茶碱和乙烯二胺的结合物，是治疗支气管哮喘的常用药、首选药，由于它具有解痉、平喘、强心、利尿、扩张冠状动脉和兴奋中枢神经系统等作用，因而在临床上被广泛应用。但用药不当，常会引起严重的毒副作用，甚至危及生命。氨氯地平为二氢吡啶类钙离子拮抗剂，口服吸收缓慢，达峰时间6—8小时，清除半衰期36小时，是治疗高血压的常见药物，其抗高血压的作用机制是直接松弛血管平滑肌，最常见的副作用为头痛和水肿，鲜有大剂量中毒的报道。

我科于2018年01月26日抢救了一例同时过量服用氨茶碱与氨氯地平患者，入院后患者病程呈进行性加重,致多脏器功能障碍综合征,行血液净化治疗及配合药物及对症支持等综合救治方法,患者好转出院。现将急救护理经过报道如下。

1.临床资料

1.1患者资料

患者钱某，男性，78岁，因“过量服用降压药及止喘药9小时”于2018年01月26日02：45由120送人抢救室，入院诊断“药物过量”。患者9小时前情绪激动状态下自服降压药（氨氯地平）及止喘药（氨茶碱片）约30余片（具体数量不详），感上腹部不适，呕吐数次，均为胃内容物，无血性液体，感心慌不适，无意识障碍，入抢救室后测T:36.2℃，HR:127次/分，R：32次/分，BP：89/53mmhg，MEWS评分：6分，Braden评分：15分，跌倒/坠床危险因素评分：3分，患者烦躁不安，腹部平软，上腹部感灼痛，偶有恶心、呕吐，无压痛，无腹泻，呼吸急促，双肺闻及少量干啰音。患者既往有“COPD”病史10余年，冬春季节常发作，不予家庭氧，有“高血压”病史多年（具体不详），最高血压185/100mmhg，服用“氨氯地平”控制血压。

1.2急诊处置

02：45患者入抢救室后立即监测生命体征及抽血化验，结果示白细胞：16*109/L，钾：2.8mmol/L，尿酸：567.8umol/L，肌酐：265.5ummol/L,肌钙蛋白1：0.09ng/ml，脑利钠肽前体：534pg/ml，遵医嘱给药多巴胺泵入升压，艾司洛尔控制心律，罗氏芬抗炎，甘露醇注射液50g口服导泻。5小时后复测BP:117/56mmhg，HR：127次/分，SPO2:86%,钾：2.7mmol/L，尿酸：543.8umol/L，肌酐：297.7ummol/L,患者血氧饱和度较前进行性下降，呼吸急促，遵医嘱给与更换氧气面罩给氧，氢化可的松静滴。期间给予乐加+氯化钾补充电解质，奥美拉唑护胃，多巴胺持续升压，入抢救室10小时总入量2890ml，总出量大便100g，无小便，给予留置导尿。复测BP:112/64mmhgHR：124次/分肌钙蛋白1：0.2ng/ml，脑利钠肽前体：10126pg/ml，遵医嘱给与托拉塞米10mg静推，托拉塞米静推后仍无小便，行抢救室床边血液净化治疗。血液净化治疗后15小时复测BP:128/62mmhgHR：132次/分R:34次/分SPO2:99%T:37.3℃白细胞：23.9*109/L，肌钙蛋白1：0.69ng/ml，脑利钠肽前体：20664pg/ml，尿量80ml（酱油色）。再行床旁血液净化治疗后病情稳定，转入EICU继续治疗。

2.急救与护理

2.1纠正休克与心律失常

患者入抢救室后立即遵医嘱建立静脉通路，给予液体复苏,滴速180ml/h泵入。2小时后测BP:88/56mmhg，HR：132次/分，R:34次/分，SPO2:95%，遵医嘱再建立一路静脉通路给予多巴胺注射液320ug/min泵入，艾司洛尔注射液1.7mg/min泵入，患者取半坐位同时抬高下肢20°，盖被保暖。1小时后BP:80/47mmhg，HR：118次/分，多巴胺调至640ug/min泵入，艾司洛尔注射调至1.3mg/min泵入。期间每10分钟监测血压一次，并根据血压变化，遵医嘱调节多巴胺及艾司洛尔的用量。患者入室10小时，BP:112/64mmhg，HR：124次/分，多巴胺调至64ug/min持续泵入，患者收缩压维持在110-130mmhg之间，暂停艾司洛尔泵入。期间密切监测患者的意识、瞳孔、尿量的变化，准确记录出入量，肢端的温度、皮肤的颜色等。

2.2促进已吸收药物的排出

遵医嘱给予20%甘露醇250ml口服导泻，静脉持续补液。患者入室10小时无小便，给予留置导尿，仍无尿液引出，遵医嘱使用利尿剂，应用激素，促进已吸收药物的排出。

2.3保持呼吸道通畅

患者入抢救室后血氧饱和度呈进行性下降，为提高氧疗效果遵医嘱给予面罩吸氧，提高血氧含量。患者出现呼吸急促、气喘、咳嗽、胸闷，不能平卧，协助患者取半卧位，翻身叩背、雾化吸入，以促进痰液咳出。正确留取痰标本做细菌培养和药敏试验。遵医嘱按时合理的使用抗生素，保证药物疗效。严密观察患者的呼吸频率、深度、咳嗽咳痰情况和血氧饱和度的变化，及时汇报医生。

2.4恶心、呕吐的护理

由于过量服用药物后，患者早期出现频繁的恶心、呕吐。患者呕吐时，协助头偏向一侧，或协助取侧卧位，及时清除口鼻腔呕吐物，避免呕吐物误吸，并观察呕吐物的颜色、性质和量并准确记录，指导患者进食一些清淡易消化的流质饮食，少量多餐，一次不可进食太多，同时遵医嘱给予静脉营养支持，增强机体的抵抗力。

2.4血液净化的护理

2.4.1血液净化前的护理

（1）心理护理①语言暗示：通过与患者耐心细致的沟通了解其存在的不良心理情绪，患者入院后存在一定程度的恐惧、焦虑、不安甚至有放弃生命的想法，护士运用巧妙的语言和心理暗示使患者对治疗充满信心和希望，告知其血液净化对病情的有利影响，讲述血液净化流程及相关知识，鼓励患者积极配合血液净化。②神情暗示：医护人员在患者面前控制情绪，并保持积极乐观的态度去感染患者，在护理过程中不能表现出惊慌、不知所措的神情；眼神充满希望，使患者乐于接受治疗与护理。③态度暗示：护理过程中主动帮助和支持患者，给予其肯定，使患者树立战胜疾病的信心，多介绍治疗成功案例，帮助患者战胜悲观、失望、轻生的心理，使其产生信任和安全感，以积极心态配合治疗[1]。

（2）血管通路的建立建立良好的体外血液循环通路是保证血液净化顺利进行的关键,此患者选择股静脉留置双腔导管建立临时血管通路,以保证足够的血流量，紧密连接管路各个接头,防止滑脱或空气、微粒栓塞。股静脉穿刺行急诊血液净化治疗具有简单易行、安全有效、成功率高的特点，具有重要的临床应用价值[2]。

2.4.2血液净化中的护理

（1）保持管路通畅，紧密连接管路各接头处，妥善固定导管，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等。净化过程中观察肝素抗凝情况，若灌流器中血液颜色变暗，动静脉壶中有血凝块，应立即加大肝素使用剂量，必要时更换灌流器和管路；同时，注意有无出血倾向，若皮肤出现瘀点、瘀斑、牙龈出血、血便、血尿时则减少或停止使用肝素，避免造成大出血。

（2）警惕低血压并发症的发生

①发生原因与患者血液净化开始时动脉端血液流出，血管调节功能差，突然血流量减少等有关；超滤脱水量过多、血管收缩性降低，自主神经病变或透析前使用降压药有关［3］。②护理措施应立即采取头低位,或抬高下肢，停止超滤，立即报告医师采取措施补充生理盐水或使用血液制品等，如血压好转则逐步恢复超滤，并密切监测血压变化［4］。

（6）警惕心律失常并发症的发生

①发生原因血液净化患者发生心律失常原因是多方面的：血压净化时体外循环的建立增加了心脏负荷，影响心脏基础病变，使心肌供血、供氧不足;血压净化间隔过长或水摄入量过多导致血液净化时脱水速度过快、脱水量大,血容量急剧下降;溶质浓度变化过快,导致心肌细胞电生理不稳定；其他因素如留置导管位置变化刺激心脏及大血管等均可能诱发心率失常的发生。②护理措施血液净化中予以吸氧，密切观察生命体征变化，尤其中后期对患者的心率、血压以及血液净化前后电解质浓度的观察尤为重要。积极改善心肌缺血，纠正患者的贫血和营养状况，减少心律失常的发生。

2.4.3血液净化后的护理

（1）监测生命体征，监测血液净化效果，为下次血液净化制定方案做准备。

（2）血液净化可引起机体抵抗力下降，同时留置深静脉易并发感染。因此，除在全过程中严格无菌操作外，穿刺点处皮肤采用无菌纱布敷料覆盖，保持清洁干燥，股静脉穿刺侧下肢不得弯曲90，也不宜过多起床活动，保持会阴部清洁，会阴护理每日2次。另外，净化设备及物品应严格灭菌处理，避免院内感染［5］

（3）严格执行医嘱，隔日用肝素盐水封管一次，注意保护留置导管，以免把导管拉出引起出血。

（4）血液净化治疗结束4h内避免创伤性治疗,护理操作中避免反复穿刺,治疗结束拔针后,加强穿刺部位压迫止血,延长按压时间。

3.结论

患者血液净化后第2天，复测白细胞：9.45*109/L，钾：3.89mmol/L，肌酐：98.0ummol/L,肌钙蛋白1：0.12ng/ml，脑利钠肽前体：4035pg/ml.入院后第6天，患者各项化验指标正常，尿量正常，后于入院后第8天康复出院。

4.小结

4.1药物中毒死亡病例与服用量、时间长短及洗胃是否充分有密切的关系[6]，因此在抢救重症中毒患者中，应注意提早洗胃，有文献指出最好在服毒6小时内进行充分洗胃，以减少毒物的消化和吸收。但此患者在服药后9小时才入院，且患者拒绝洗胃，同时，因服药自杀患者对生活失去信心，表现为极度悲观、绝望等负性情绪，针对这些心理问题护士指导患者正确面对问题，向他伸出援手，给予心理上的安慰、支持，鼓励其战胜问题的信心。安慰患者，细心聆听，打消其轻生的念头，鼓励其积极、乐观地面对生活。同时叮嘱患者家属应陪伴身边，使患者得到多方面的关心和支持，减少再次自杀的可能。

4.2在患者入院后密切监测生命体征及病情变化，根据医嘱准确用药，并观察用药后的疗效，准确记录其出入量，尤其在患者入院早期，患者无尿，遵医嘱给与留置导尿并给与利尿剂应用，为准确测量尿量，护士使用20ml注射器来测量尿量。密切观察用药后的效果并准确记录汇报医生。

4.3患者入院后病程呈进行性加重,致多脏器功能障碍综合征,后行床旁血液净化治疗,并做好血液净化前、中、后的观察与护理,尤其预防血液净化中低血压及心律失常并发症的发生。

综上所述，对于药物中毒患者除了常规内科治疗，主要为洗胃、补液、导泻、利尿、给予特殊的解毒剂或拮抗剂，给予呼吸机辅助呼吸、气管插管等治疗外，必要时可行血液净化治疗，急性药物及毒物中毒是急诊科常见的急症之一，可出现严重的呼吸困难、昏迷、发绀、休克等症状，因血液中药物浓度较高，部分患者可发生重要器官受累，严重时可发生多器官功能衰竭甚至危及生命[7]。而血液净化可以有效地清除体内过多的代谢产物、纠正水电解质紊乱、维护机体内环境的稳定和细胞的生理功能。急诊科患者病情有突发性、多样性、危重性等特点,有很多血液净化的适应证[8]。急诊应用血液净化的目的主要有两大类,一是急性肾损伤伴或不伴有其他脏器功能的损伤；二是非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症状态,如器官功能不全的支持、缓慢清除水分和溶质、稳定水电解质等内环境、中毒等。其中肾脏替代治疗用于急、慢性肾衰竭的治疗。血液净化在非肾脏领域应用包括：①中毒②急性肺水肿③脓毒症④热射病⑤溶血性尿毒综合征多见于小儿⑥重度烧伤⑦横纹肌溶解症⑧急性胰腺炎⑨急性肝衰竭[9-15]。因此作为急诊科护理人员，掌握血液净化的相关护理也尤为重要，为今后血液净化在急诊科的应用奠定基础。

参考文献

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