心力衰竭患者猝死的防治

心力衰竭患者猝死的防治

冯玉英

冯玉英（黑龙江省大庆油田总医院集团铁人医院163413）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0123-01

【关键词】心力衰竭SCD防治

心力衰竭是多种心脏疾病的终本期表现，是心脏猝死(SCD)的重要病因。SCD机理复杂，但大部分由室速，室颤等恶性心律失常引起，因此预防恶性心律失常的发生，及时终止室性心动过速或心室颤动是防治SCD发生的关键环节。从事急诊工作期间，屡见，SCD患者，深感医生应熟练掌握相关理论和技能，也应对患者做好相关知识宣传和普及工作。结合最近循证医学结果，现对心力衰竭患者猝死的防治简述如下：

1抗心律失常药物

1.1β-受体阻滞剂

美托洛尔控释剂／缓释剂干预充血性心力衰竭试验和心功能不全比索洛尔研究Ⅰ,Ⅱ,美国卡维地洛心衰研究，CAPRICON研究等结果均证实β-阻滞剂可明显降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率。

1.2胺碘酮

GESICA研究证实胺碘酮使总死亡率降低28％(P=0．024)，包括猝死和心力衰竭恶化所致死亡，使死亡或住院的联合终点减少31％(P=0．0024)。对13项试验的荟萃分析(ATMA)的结果显示，胺碘酮使猝死率降低29％，总死亡率下降13％。

1.3ACEI

有荟萃研究总结了374个ACEI相关试验，结果显示ACEI显著降低总死亡率(17％)，心血管死亡率(18％)和SCD(20％)。HOPE研究也证实雷米普利组致命性心脏事件的发生率降低21％。

2植入心脏复律除颤器预防心脏猝死

ICD的植入是减少心脏性猝死的有效方法。MADIT—I，MADIT—Ⅱ，MUSTT研究表明，对冠心病无症状、LVEF≤30％—40％、伴有非持续性VT患者，1CD可有效降低心脏骤停发生率或心律失常病死率以及总病死率。DEFINITE研究入选LVEF≤36％(平均21％)、有复杂室性早搏或非持续性室性心动过速的非缺血性心肌病患者458例，随机分为标准药物治疗组，标准药物治疗+单腔1CD植入组。结果显示，非缺血性心肌病的严重CHF患者，在ACEI和β-受体阻滞剂等标准药物治疗基础上，植入ICD能显著减少恶性心律失常所致的SCD，尽管总死亡率下降不明显。荟萃分析显示，ICD的植入使SCD的危险性减少35％，ICD组和传统治疗组相比2年平均死亡率分别为15.5％和23.0％，ICD治疗组的绝对死亡率下降7.5％。

3心脏再同步化(CRT)治疗

COMPANION、CONTAK—CD、InSyncICD、MIRACLE和MUSTIC临床研究的荟萃分析表明，双室同步起搏确实可以降低总死亡率。双室同步起搏通过减少室壁张力、逆转心室重塑而减少室性心律失常的发生，可能比恶性心律失常发生时才启动ICD治疗更有益。我们有理由认为双室同步起搏+ICD可能会使更多的心力衰竭患者受益。

4预后QT间期离散度

QTd是近些年来发展起来的一项评价心脏复极同步程度的指标。由于QTd是标准12导联心电图上QT间期的极差，而QT间期受心率影响，故出现了心率校正QTd即QTcd。QTcd更能正确反映QTd。观察到AMI患者QTmax均出现在梗死导联，提示QTmax反映局部缺血心肌的复极化时间，而QTmin则可能反映血供正常心肌的复极化时间。充血性心力衰竭患者由于其组织学特征为心脏扩大或肥厚，心肌组织的纤维化和灶性坏死导致病灶部分心肌复极延迟的现象。同时充血性心力衰竭时交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，致钠水潴留，低钾低镁，从而使心肌细胞电位不稳定。证实了QTd和T波形态与交感神经功能有关，兴奋时顶点后移、QTd延长。本组数据显示，健康对照组QTd和QTcd与文献报道的正常人QTd<50ms、QTcd<60ms基本一致。

5讨论

心力衰竭的临床表现以体循环静脉淤血的表现为主。腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿及呼吸困难等。除原有心脏病体征外，右心衰时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉回流征阳性，下垂部位凹陷性水肿；胸水和（或）腹水；肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。

心力衰竭往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见诱发因素有：①感染，呼吸道感染最常见，其他感染如风湿活动、感染性心内膜炎、泌尿系感染和各种变态反应性炎症等，也可诱发心力衰竭。感染可直接造成心肌损害，也可因其所致发热、代谢亢进和窦性心动过速等增加心脏负荷。②心律失常，各种类型的快速性心律失常可导致心排血量下降，增加心肌耗氧量，诱发或加重心肌缺血，其中心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是心力衰竭最重要的诱发因素。严重的缓慢性心律失常可直接降低心排血量，诱发心力衰竭。③血容量增加，如饮食过度，摄入钠盐过多，输入液体过快，短期内输入液体过多等，均可诱发心力衰竭。④过度体力活动或情绪激动，体力活动、情绪激动和气候变化等，可增加心脏负荷，诱发心力衰竭。⑤贫血或出血，慢性贫血可致心排血量和心脏负荷增加，同时血红蛋白摄氧量减少，使心肌缺血缺氧甚至坏死，可导致贫血性心脏病。大量出血使血容量减少，回心血量和心排血量降低，并使心肌供血量减少和反射性心率加快，心肌耗氧量增加，导致心肌缺血缺氧，诱发心力衰竭。

如何预防心力衰竭是摆在我们广大医务人员面前的一个新课题。心力衰竭的防治手段，一致是人们关注的热点。针对基本病因的治疗不容忽视。ICD的植入是减少心脏性猝死的有效方法。可以改善心力衰竭患者的心功能，逆转心脏重塑，减少进行性心衰导致的死亡。

参考文献

[1]胡大一,马长生,主编.心脏病学实践2007.新进展与临床案例.第1版.北京:人民卫生出版社,2007:472.

[2]马景林,主编.临床心电图快速阅读.第1版.北京:人民卫生出版社,1993:213.

[3]李为民，富路，黄永麟，等.急性心肌梗塞病人QT离散度与心室颤动关系的临床观察.中华心血管病杂志，1997.25（2）:84.

[4]郭继鸿，主编.新概念心电图.北京:北京医科大学出版社，2002，340-343.

[5]陈椿.心力衰竭并发室性心律失常的研究进展，国外医学，心血管疾病分册，2000,27(3)：141.