急性心肌梗塞合并心律失常诊断

急性心肌梗塞合并心律失常诊断

王红茁

王红茁（黑龙江省安达市中医院151400）

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0128-02

【关键词】急性心肌梗塞心律失常

急性心肌梗塞合并心律失常总发生率几乎100％，检出率为50％～70％。其中一过性心律失常占40％，需要治疗的严重心律失常占35％。急性心肌梗塞并发心律失常主要原因为心肌细胞缺血、损伤及坏死，使之心电不稳定，从而促发心律失常发生。植物神经系统张力改变、血液动力学的变化、梗塞区代谢紊乱及梗塞部位的不同均是诱发心律失常的重要因素。以临床为基础将心律失常分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。

【心电图表现】

1.心肌梗塞合并快速性心律失常

(1)窦性心动过速

心肌梗塞合并窦性心动过速较为常见，特别在急性前壁梗塞时最易发生，可能与兴奋心脏传入神经感受器有关。发热、焦虑、低血压、药物影响等均导致窦性心动过速，一般历时短暂无临床意义，持续时间较长，则提示并发症存在，应及时地寻找病因，积极地治疗。

(2)房性早搏

房性早搏可因心房梗塞或心房缺血所引起，也可因急性左心衰竭使心房高压扩张而造成。偶发的房性早搏不引起血液动力学改变，一般不需治疗。但频发性房性早搏及联律间期较短的房性早搏，可诱发房性心动过速及心房纤颤，应给以适当处理。

(3)室上性心动过速

①阵发性室上性心动过速急性心肌梗塞合并阵发性室上性心动过速较少见，其原因可为自动发生或为心力衰竭的结果，少数是由于洋地黄中毒所造成。若发作时间持续较长，常引起血压下降，心肌耗氧量增加，造成不良后果。临床上应积极处理，必要时用电击复律。

②非阵发性室上性心动过速急性心肌梗塞合并非阵发性室上速发生率约为10％，心室率70～150次／分，QRS波正常，具有逐渐发生与逐渐终止的特点。有的认为是一种良性的心律失常。亦有人认为表示心肌损伤严重，尤其是前壁梗塞时死亡率较高。

(4)心房扑动及颤动

①心房扑动急性心肌梗塞合并心房扑动较少见，多由于心房交感神经受到刺激兴奋增加所致。常发生在左心衰竭或肺动脉梗塞之前，如1：1传导比例可引起严重的血液动力学改变。

②心房颤动急性心肌梗塞合并心房颤动较为常见，多数为阵发性发作。与心房缺血、心房压力增加及左心衰竭有关。心房颤动时，心房收缩丧失，加之心室率较快，使心排血量减少、血压下降、心力衰竭加重，故应给以及时的治疗。

(5)室性早搏

室性早搏为急性心肌梗塞最为常见的并发症，它的出现反映了心肌缺血性损伤及坏死时心电不稳定，它的重要性在于易诱发心室纤颤造成猝死。特别对下列情况的室性早搏要加以重视，及时治疗。

(6)室性心动过速

急性心肌梗塞合并室性心动过速并非少见，常见的有三种类型：早搏性、并行性及加速性室性心动过速，可呈持续性或间歇性发作。若持续存在，可造成低血压及心力衰竭。早搏性及并行性室性心动过速可诱发心室颤动，必须给以紧急处理。

(7)心室颤动

急性心肌梗塞合并心室颤动是发生猝死的主要原因，心室颤动可分为原发性和继发性两类：前者系指突然或意外地出现于无休克及心衰的情况下，主要与梗塞后心电不稳定有关；后者是由于心力衰竭、低血压、电解质紊乱等因素所造成。当急性心肌梗塞合并频发性室性早搏、室性心动过速、高度或完全性传导阻滞时，应高度警惕室颤的发生。

2.急性心肌梗塞合并慢性心律失常

(1)窦性心动过缓

急性心肌梗塞合并窦性心动过缓较为常见，梗塞后数小时最易发生。后下壁梗塞并窦缓的发生率比前壁梗塞大三倍，可能与窦房结的供血多来自右冠状动脉有关，强烈的迷走神经刺激及梗塞区坏死细胞代谢释放物，均可抑制窦房结的自律性。轻度的窦性心动过缓(50～59次／分)无临床意义，明显的心动过缓(30～40次／分)常可发生低血压、昏厥、心力衰竭及阿-斯氏综合征。

(2)房室传导阻滞

①一度房室传导阻滞急性心肌梗塞合并一度房室传导阻滞，主要原因为迷走神经兴奋性增强或房室交界区缺血，使房室交界区传导延缓，造成P-R间期延长，预后良好。

②二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞多见于下壁心肌梗塞，其阻滞通常在房室束近端的传导系统。二度Ⅱ型房室传导阻滞多见于前壁心肌梗塞，其阻滞是由于束支广泛病变所致，常可突然发展为三度房室传导阻滞。

③三度房室传导阻滞急性心肌梗塞合并三度房室传导阻滞，其特征取决于阻滞的发生部位，三度房室传导阻滞并发于下壁、后壁时，通常是以一度阻滞加重，并经二度阻滞发展而来。心室的节律点常在房室交界区，故QRS波基本正常，心室率相对快而稳定。阻滞为一过性或可逆性，预后良好。

三度房室传导阻滞并发于前壁梗塞时，多由二度Ⅱ型房室传导阻滞突然演变为高度房室传导阻滞。阻滞发生前常先出现进行性束支阻滞的图形，心室节律点位于远侧心室肌，故QRS波宽大畸形，室率缓慢。阻滞发生后多长期存在，预后不佳，常需安装人工起搏器。

3.急性心肌梗塞合并预激综合征

(1)根据ST-T变化判断

预激综合征的病例中，ST段、T波的方向与主波方向一致。特别是当ST段呈弓背向上抬高，T波呈双支对称性倒置，应高度怀疑合并心肌梗塞。

(2)消除异常传导，使QRS波正常化

预激综合征病例，怀疑合并心肌梗塞而ST-T变化不明显，可采取改变体位、深吸气、含化硝酸甘油等方法消除旁路传导，使QRS波正常，显示被掩盖的心肌梗塞图形。

【临床意义】

急性心肌梗塞可以合并各种心律失常，严重的心律失常可导致心排血量下降，心肌耗氧量增加，是诱发休克、心衰及猝死的主要原因。临床上应高度重视，根据病情及时的给以药物控制、电击复律、安装人工起搏器等治疗，以减低急性心肌梗塞的病死率。