ICU患者深静脉血栓的预防及护理

ICU患者深静脉血栓的预防及护理

陈红

陈红（广东省中医院大学城医院ICU510006）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0325-02

【摘要】通过分析我们科室ICU患者特点及导致发生深静脉血栓的危险因素，护理方面采取针对性的预防和护理使ICU病人致死和致残率下降。

【关键词】ICU深静脉血栓预防及护理

随着重症监护室(ICU)护理质量的不断优化和提高，其发生各种并发症的几率不断降低，但是ICU病人的深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)的发病率仍高达31％，其原因在于ICU病人通常存在较多的易致DVT的危险因素，且远高于普通人群，因此，DVT已成为导致ICU病人致死和致残的主要原因之一。ICU病人发生深静脉血栓的原因分析一般学者均认为，ICU患者血液成分改变、血管壁改变以及血液流变学改变为形成血栓的三要素，若是其中任意一种因素发生异常均可导致形成病理性血栓或出血。

1ICU患者特点

1.1年龄大

尤其入住ICU患者老年人比例〉50%[1]，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。

1.2制动

卧床时间>7d、心力衰竭、呼吸机的应用、昏迷状态、镇静剂及肌松药的使用均可使DVT的发生率增加。

1.3手术

1.3.1手术刺激造成血小板活性增强，凝血因子Ⅷ和纤维蛋白增加.

1.3.2由于术后下肢活动减少，术后切口疼痛，制动肌肉不能正常舒缩，从而减缓静脉回流。

1.4导管相关性血栓形成

在ICU中有一种特殊而又极为常见的情况，即导管相关性血栓形成，与中心静脉内置管有关，有文献报道，经股静脉穿刺置管患者DVT的发生率为21.5％，尤其是左下肢DVT发生率明显高于右侧，主要缘于左侧髂静脉受到腹主动脉分叉和右侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫[2]。

1.5心理因素

ICU因仪器设备多，对病人心理的影响可引起恐惧焦虑感、卧位不适感、拥挤压力感和视觉刺激；噪音大，Hitton指出每天至少有6h噪音水平超过60dB，就会导致病人烦躁不安，刺激病人交感神经，疼痛感加重。KahnDM等[3]认为ICU噪音的50％以上与工作人员的行为有关。

2、形成血栓三要素

⑴血液成分改变；⑵血管壁改变；⑶血液流变学改变。

3、预防

3.1心理护理

语言交流在ICU综合征的防治中起到重要作用.适当的语言交流可以减少老年患者的恐惧感和孤独感.增强其战胜疾病的信心;非语言交流在人际交往中，占所有沟通形式的65％。护士微笑的面容、鼓励的眼神、温柔的抚慰等都可以减轻老年患者的孤独不安心理;音乐疗法,优美悦耳的音乐能改善人的情绪，振奋人的精神。日本东京女子医科大学日本心脏血压研究所[4]，对47名进入ICU3-5d的患者进行音乐疗法，结果证明安详的音乐能缓解交感神经的过度紧张，减轻压力反应。医护人员的工作均要轻盈，要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。日间噪音应低于45dB，夜间噪音应低于20dB[5]。

3.2体位要求

首先抬高下肢15°～30°，肢体位置高于心脏水平20-30cm，同时膝关节微屈l5°，胭窝处避免受压、垫枕、过度屈髋。这种体位利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。2h翻身侧卧1次，以减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫。

3.3术后尽早活动

指导及鼓励长期卧床患者按以下程序进行下肢锻炼：术后6h踝关节交替做跖屈和背屈运动，次日进行主动旋转活动，同时帮助其由踝关节开始自下而上依次做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，每日≥3次，配合深呼吸锻炼，可加速下肢静脉回流。对手术后麻醉作用消失的患者，做双下肢的股四头肌收缩运动，病情允许的情况下做双下肢抬高训练，鼓励并督促患者床上主动屈伸下肢，做跖屈和背伸练习、内外翻运动及踝关节环转运动，可有效防止DVT的发生。

3.4机械性措施

3.4.1通过间歇充气压力抗栓泵(IntermittentpneumaticcompressionIPC﹚,加快下肢静脉血流速度，促进静脉淤血排空，起到有效预防DVT的作用。操作方法：操作时嘱患者取平卧位，用压力腿套包裹下肢，套管与主机及腿套的连接紧密。连接电源，机器显示屏显示压力数值。设定值压力为30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。IPC加压阶段加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态促使淤血静脉排空。预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附,防止血栓形成，周而复始，遵医嘱每次使用时间为20min，2次／d。

3.4.2分级加压弹力袜(GECS)可有效预防无症状DVT，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。

3.5加强静脉血管的保护

护士在临床操作中应注意保护血管，提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，避免在同一静脉进行反复输注对血管有刺激的药物，如必须反复穿刺抽血，可选择一处血管采用留置套管针，穿刺后用肝素钠盐水封管。如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。给予50％硫酸镁药液局部湿外敷；亦用新鲜土豆切成厚1—2ram薄片，放在水泡处，30min／次。土豆具有清热解毒、消炎止痛、消肿，促进局部血液循环及皮肤新陈代谢等功效。

3.6药物预防

主要是对抗血液高凝状态。药物预防的方法包括剂量调节皮下注射肝素、低分子肝素、口服抗凝剂华法林等。

4、发生血栓后的护理

4.1患者发病2周内，应绝对卧床休息，避免一切使静脉压增高的因素，以防血栓脱落造成肺梗塞，溶栓期间减少直立性活动，卧床期间注意换体位。

4.2患肢护理：不得按摩或剧烈活动，以免造成栓子脱落。注意患肢保暖，室温保持25℃左右，避免冷热刺激，禁止冷敷和热敷。严密观察患肢肿胀情况、脉搏、皮温、皮色变化，每日测量患肢不同平面的周径，并与以前记录和健侧周径相比较。

4.3给药后护理：由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应注意患者自发出血可能，出血倾向是溶栓治疗最常见的并发症，有1％的致死率[6],定时检测凝血四项，治疗时APTT应维持在正常的1.5-2.5倍，凝血酶原时间(PT)治疗时应维持PT在正常的1.5-2.5倍。应注意观察患者有无出血倾向，观察是否有牙龈出血、血尿、黑便及皮下出血点等，有无头痛、呕吐、意识障碍，警惕颅内出血，是否有突发胸痛、气短、咳嗽、咯血等症状，警惕肺栓塞的可能。

5、中医特色护理

下肢深静脉血栓形成，是由于湿热下注于血脉，经络气血不畅，气滞血凝，瘀阻血脉经络而形成，中医辨证属湿热血瘀湿阻证。四黄散具有清热解毒、消肿止痛的作用，且有活血化瘀、行气通络、促进皮肤颜色和血管弹性恢复之功能。即以中药四黄散加水蜜以纱布覆盖，塑料薄膜包扎(既防药渣外渗，又可保持局部湿润)。每日1次，每次约4h。

6、小结

深静脉血栓形成后除少数可自行消散吸收外，绝大多数将进入缓慢的后遗症期，患肢多表现为肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至溃疡，不少患者处于病废状态，所以预防重于治疗。

参考文献

[1]张根发，唐鸣.中华实用医药杂志，2005，5：20.

[2]胡美华，李莉，顾秀娥.预防ICU患者深静脉血栓的护理进展[J].中国实用护理杂志，2007，23(8)：73-75.

[3]KahnDM，CookTE，CarlisleCC.IdentificationmodificationandmodificationofenvironmentalnoiseinanICU]settings[J].Chest.1998.1l4(2)：535.

[4]DyerI.Critalcare：intensivecareunitsyndrom.NurseTimes，1996，92(35)58.

[5]孙淑兰.护理管理杂志.2004，4(2)：34—35

[6]钱宏钧.处理外科伤13感染的几点体会[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(3)：122—123.