胃癌患者围手术期护理

胃癌患者围手术期护理

宋佳

宋佳（大兴安岭新林区人民医院165023）

胃癌主要是来源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，发病率高，分布地区广，死亡率居各肿瘤中之首，占胃恶性肿瘤的95%。发病年龄以40-60岁的患者最为多见；男性多于女性。

(1)术前护理

[护理评估]

1)病史评估术前须详细地询问患者既往生活中是否具有诱发性胃癌的可能因素，如喜食熏烤和腌制食物，而少食蔬菜、水果以及奶制品等食物；是否有烟酒嗜好；是否存在消化系统恶性肿瘤的家族史以及长期居住地区是否为胃癌高发区等。询问患者是否曾有胃溃疡、萎缩性胃炎或恶性贫血的病史。

询问患者的起病过程，因为胃癌的早期症状与胃炎或溃疡的症状类似，容易使患者放松警惕。详细了解患者曾接受过何种治疗，效果如何？另外，胃癌患者多数为高龄或老年人，所以亦应了解患者是否曾患心、肺、肝、肾疾病等，以评估其手术耐受力。

2)体格检查早期无明显体症，随着病情的发展可出现明显的上腹压痛，并触及包块。若有锁骨上淋巴结肿大和直肠指检触及肿块结节则为肿瘤转移。

3)辅助检查

X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一。采用气、钡双重对比造影可显示粘膜，可以诊断直径小于1cm的早期胃癌，正确率可达90%以上。

纤维胃镜检查：对胃癌诊断有重要价值。可直接观察病变的颜色、性状、部位及范围，同时可取活检进行病理学检查，对早期发现小于0.5cm的微小胃癌有帮助。合用胃液细胞学检查可提高诊断准确率。

实验室检查：多数胃癌病人有贫血，大便潜血试验持续阳性。胃液分析胃酸减低或缺失。

脱落细胞检查：是采用胃食管拉网技术，在脱落细胞中发现癌细胞，对确定诊断有帮助。

其他:B超及CT检查等有助于胃癌的诊断及分期。另外，近年来电子胃镜的普及以及操作技术和检查经验的提高，已使胃癌的确诊率高达80%。

4)心理评估胃癌的目前治疗效果很不理想，这主要是由于胃癌早期症状不明显，易被病人忽视而延误诊断。当一旦症状明显时，常常已至病变后期。病人从就诊至确诊，往往只有数月甚至更短时间，许多病人因难以适应这一痛苦的现实而出现恐惧、焦虑等心理问题，表现为情绪低落、绝望、失去治疗信心，甚至不能很好配合治疗。另外，疾病诊断及治疗所带来的医疗花费亦可给病人及其家庭带来一定的经济负担。

[护理措施]

1)心理护理讲解胃癌手术的治愈性及手术的必要性，以具体病例讲明手术的安全性和效果。鼓励其生活的勇气，解除顾虑，消除厌世及焦虑心态，增强患者战胜疾病的信心，做好医患的配合。

2)营养护理以高热量、高蛋白、高维生素饮食为佳，并注意调解进食时的环境和患者的情绪，化疗期间胃肠道功能低下，应多进食蔬菜、水果，减少脂肪和蛋白质类食物的摄入。术后禁食的病人应注意通过静脉补充能量、氮类、电解质和维生素，必要时采用全胃肠外营养。

3)术前宣教在制定手术方案后，可与病人或家属一起讨论病情及治疗方案；向病人讲解手术方式、过程及效果，使病人或家属心中有数。

认真全面地向患者及其家属讲明手术目的、手术计划及人员安排，使患者认识到疾病发展下去的严重性及手术治疗的必要性，并对手术后可能出现的问题表示理解。

向病人讲解术前、术后注意事项及配合要点。

向病人讲解化疗的重要性及其并发症。

(2)术前准备

除参照胃、十二指肠溃疡患者的术前准备外，尚需注意以下问题。

1)伴有贫血及营养不良的择期手术病人，术前应给予适当的支持疗法，包括适量输血或血浆。重度营养不良者，可给予全静脉营养支持。

2)胃癌穿孔、大出血或有梗阻者，按照胃急诊手术准备(同溃疡病)。

3)估计肿瘤有可能侵犯横结肠时，术前应行肠道准备(同结肠手术)。

4)术前应作好家属工作，说明手术切除的可能性及预后，以取得良好的配合。

(3)术中处理和护理要点

1)麻醉选择硬膜外间隙阻滞或全身麻醉。

2)术中处理要点

胃癌根治术中常因扩大术野显露而使腹腔内器官被推向一侧，如用软的填塞物或硬的牵开器，这些操作可使隔肌升高，减少功能残气量，能导致低氧血症。术中应用PEEP可以对抗这些不良效应。

开腹手术中热量丢失较为常见，术中应注意保温措施。

肠道操作可引起低血压，心动过速，颜面潮红等血流动力学改变。故术中肠道操作时应加强血流动力学监测，保持循环功能稳定。

术中因腹腔内操作导致阵发性隔肌痉挛(呃逆)时，应积极采取以下措施进行治疗：①增加麻醉深度以减轻对气管内、内脏或膈肌刺激的反应；②解除引起膈肌刺激的原因，如胃扩张和内脏牵拉；③增加神经肌肉阻滞的程度，可以减弱痉挛程度，但完全性隔肌麻痹一般很难达到，只有在所用的肌松剂剂量明显超过腹部肌肉松弛所需的剂量时才可能达到；④氯丙嗪每次5mg术中静注。

胃癌病人由于恶液质，一般情况差，故术中应注意补充全血，保持病人体内血容量接近正常。术中一旦发生周围循环迟滞(虽未合并低血压)时，应静注麻黄碱15-30mg进行纠正，否则待低血压出现甚至持续若干时间以后，循环可能发生难以回逆的抑制。

3)病情观察要点

术中应根据病人的情况密切注意血压的变化和呼吸的情况。注意有无低氧血症的发生。

术中放置鼻胃管时应仔细固定，并经常观察其位置，以避免其对鼻中隔或鼻孔的过度压迫，造成缺血坏死。

胃癌根治术病人有大量的第三间隙液丢失和潜在失血，应注意观察，并予以正确估计。

4)监测要点

血压、心率、呼吸频率、心电图、SPO2、PETCO2，如为高龄病人或需大量输血时，还要监测CVP、通气功能和血气分析等。

尿量、失血量、体温。

(4)术后护理

[护理诊断]

1)疼痛与手术创伤，癌肿侵犯神经和个人的耐受力下降等因素有关。

2)清理呼吸道低效与术后伤口疼痛不敢用力咳嗽，麻醉后咳嗽反射减弱，病人的咳嗽方式不当等因素有关。

3)体液不足与持续胃肠减压、呕吐、术后禁食等因素有关。

4)口腔粘膜改变与胃管刺激、术后禁食、化疗和口腔不洁等因素有关。

5)潜在的并发症—切口裂开与营养状况差和切口感染等因素有关。

6)潜在并发症—吻合口梗阻和瘘形成与吻合口血运欠佳、张力过大、术后吻合口周围水肿以及癌肿侵犯吻合口等因素有关。

7)知识缺乏—缺乏化疗知识与病人未接触过化疗的相关知识以及惧怕化疗的不良反应等因素有关。

[护理措施]

除遵照胃、十二指肠溃疡术后的护理外，还应特别注意以下问题。

1)继续作好心理护理，消除病人的恐惧心理，以促进术后康复。

2)胃贲门癌行近端胃次全切除或全胃切除术后，常影响病人的深呼吸与排痰，在胸腹联合切口的病人，呼吸功能障碍更为明显。术后应加强护理，预防发生肺部并发症。

3)根治性胃大部切除术后，一般应持续胃肠减压2-3天，禁食3-4天。全胃切除后，可通过空肠吊置造瘘口减压，禁食5-7天。在此期间，应每日静脉输液维持水、电解质平衡，必要时给予适当输血或血浆。

4)在拔除胃管及胃肠道功能恢复后恢复饮食，仍应按流质、半流质的顺序逐渐增加。

5)严密观察术瘘后合并症的发生。全胃切除术后的吻合口瘘发生率较高，手术后几天之内，如果患者出现腹痛、发热、或腹膜刺激症状，应考虑有感染或吻合口瘘的可能。行B超或CT检查，如发现膈下有液体聚积，常提示并发同侧胸腔积液，可在B超或CT引导下行膈下间隙穿刺吸出脓液，同时让病人口服稀释的美蓝溶液后，若穿刺吸出液带蓝色，即可明确为吻合口瘘。有时吻合口瘘入胸腔引起脓胸。

一旦发生吻合口瘘，应禁食，并行手术探查及引流，于膈下吻合口瘘附近置双套管及冲洗管行持续冲洗及负压吸引，空肠造口补充营养，并给广谱抗生素控制感染。吻合口瘘人胸腔者应行胸腔闭式引流。

6)术后抗癌治疗。在术后2周，一般情况基本恢复后，即可开始化疗。根据肿瘤性质、分化程度，制定化疗方案。必要时配合免疫治疗或中药治疗。对于静脉应用化疗药物的患者，在护理中应特别注意以下问题。

选择静脉由远端找向近端，保护静脉，最大程度减少抗癌药物对组织的刺激和损害。

注意复查白细胞计数，若低于25×109/L应停药或延长疗程。

化疗病人免疫功能低卞，要注意保暖预防肺部并发症等感染。

(5)出院指导

1)生活要有规律，胃癌病人在病情得到缓解或相对平稳后，要做到生活起居规律化，建立和调节好自己的生物钟，从而控制病情和促进健康。

2)避免高度劳累，过度劳累可导致机体免疫功能降低，引起病情恶化和复发。

3)注意饮食的调护，少量多餐，选择高营养、易消化、无刺激性的食物，禁止吸烟和饮酒。

4)康复中学会放松自己，经常参加娱乐活动，适当参加体育锻炼，培养广泛的兴趣，消除紧张情绪，保持平静的、有理智的、平衡的心态，促进免疫功能的提高，保证身心健康。

参考文献

[1]李星.胃癌根治术护理.医药论坛杂志,2004,25(22):772.

[2]陶重燕.肿瘤临床护理[Ｍ].南京:东南大学出版社,2002:250.