微骨窗开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效分析

微骨窗开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效分析

杨生1李宝成2（通讯作者）

1.云南省曲靖市会泽县中医院外科654200；2.云南省普洱市人民医院神经外科665100

摘要：目的探讨微骨窗开颅术与CT引导下钻孔引流术两种手术方式治疗不同部位高血压脑出血的治疗效果及适应症。方法通过回顾性分析高血压脑出血经微骨窗开颅术治疗患者25例及经CT引导下钻孔引流术20例患者临床资料，比较两者手术时间、血肿清除率、死亡率、并发症及预后，探讨两种术式的治疗效果及适应症。结果钻孔引流术手术时间较短，与微骨窗开颅术治疗高血压脑出血相比，血肿清除率、感染率、拔管时间及术后恢复情况较好（P<0.05）。对于不同部位、出血量患者，应个体化选择手术方案。

高血压性脑出血是我国常见的神经外科急症之一，其急性期致死率高达44%，手术死亡率44%-65%，预后差80%，由于内科治疗的局限性，因此对于具有手术适应症的患者，早期选择合适的手术方式，快速解除血肿压迫尤为重要，但临床上手术方式较多，对于选择何种术式争论较大，本文回顾性分析我科2014年12月至2016年4月高血压脑出血患者45例，对比微骨窗开颅术与钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效进行分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般情况

我科2014年12月至2016年4月住院手术患者，入选标准：既往有高血压病史或发病时血压升高，发病时间<24小时，排外其他因素所致的自发性脑出血，幕上出血量30-60ml，无明显脑疝征象，无其他手术禁忌症及血液系统疾病等。本组病例中行微骨窗开颅术患者25例，其中男性14例，女性11例，年龄31-69岁；钻孔引流术患者20例，男性12例，女性8例，年龄25-79岁。

1.2临床表现：所有患者均以突发头痛、进行性意识障碍、单瘫、偏瘫、呕吐、言语不清，一侧瞳孔散大但有对光反射，无双侧瞳孔散大及对光反射消失。

1.3影像学资料：术前均急诊行头颅CT平扫，以多田公式计算出血量，出血量均大于30ml，小于60ml，其中微骨窗开颅术患者出血均位于基底节区或皮质下，钻孔引流术患者壳核出血17例，破入脑室3例，脑室铸形1例，脑室出血3例。

1.4手术方法：（1）微骨窗开颅术：气管插管全麻，术前静脉滴注甘露醇降压，术中根据脑膨出情况酌情静脉滴注甘露醇，术前30分钟预防性使用抗生素，根据术前CT定位，选择骨窗中心在离血肿最大层面最近处，注意避开重要血管及功能区，头皮直切口5-6cm，骨窗大小2-3cm，十字切开硬脑膜，显微镜下分开蛛网膜，钝性分离皮层，细吸引器抽吸血肿，反复生理盐水冲洗，双击电凝仔细止血后还纳骨瓣，常规关颅。（2）钻孔引流术：术前CT定位，避开重要血管及功能区，头皮直切口2-3cm，局麻下手动锥骨，骨锥穿透颅骨及硬脑膜后于血肿腔或脑室（额角、颞脚、枕脚）插入脑室穿刺针，拔出针芯后可见陈旧性血液或血性脑脊液流出，5cm注射器反复抽吸凝血块，置入美敦力脑室引流管1根，外接无菌引流袋，脑室引流袋低于患者脑室20cm。术后复查头颅CT根据残余血肿量经引流管注入国产尿激酶2-5万U/5ml，夹闭引流管2-4小时后开放，可见陈旧性血液流出，每日2次，动态复查CT，待血肿消失或仅残余少量血肿后拔出引流管，一般引流管放置时间7-10天，不超过2周，血肿破入脑室但未铸形患者拔管后若有残余血肿，可放置腰大池引流管放出血性脑脊液。术后两组病例术后均予控制血压、维持水电解质平衡、预防感染等并发症处理。

1.5评分标准：按格拉斯哥评分量表判断预后恢复情况。

2结果

两组病人在性别、年龄、出血部位、出血量、GOS评分均无显著差异，资料具有可比性。钻孔引流组手术时间低于开颅组，血肿清除率、感染率、拔管时间及术后恢复情况微骨窗开颅组优于钻孔引流组，术后并发症、死亡率、再出血率无比较意义（P>0.05）（见表1）。

3讨论

脑血管病是我国人群第一位死亡原因，其中脑出血约占脑卒中20%，但其死亡率、致残率却明显高于脑缺血性疾病。血肿形成后，周围脑组织受压，发生脑水肿，继而软化坏死，因而选择合适的手术方式第一时间解除脑组织受压，使其复位，避免进一步发生不可逆损害成为治疗高血压脑出血的关键。出血后6小时内、甚至更早手术，在血肿周围脑组织出现不可逆损害之前清除血肿，有望更好的挽救患者生命及神经功能[1]。目前手术方式多样，以传统开颅血肿清除术、CT引导下钻孔引流术及微骨窗开颅血肿清除术为主，赵继宗[2]等人通过2464例高血压脑出血多中心单盲研究发现，微骨窗入路及CT引导钻孔吸引治疗高血压脑出血手术病死率、致残率及预后优于传统开颅组，但微骨窗入路及CT引导下钻孔引流治疗高血压性脑出血治疗效果尚无统一定论，各家报道不一，结果各异[3-5]。本文中高血压脑出血以中等量为主，结果证明微骨窗开颅血肿清除术在血肿清除率、感染率、拔管时间及术后恢复情况方面具有一定优势，但手术时间较长。

经CT引导下钻孔引流术，通过对颅内血肿的直接抽吸，液化引流，解除脑组织压迫，达到降低颅内压的效果，具有局麻下即可操作，治疗费用较低，手术操作简单，时间快，对术者经验（要求高或者定位要准）及器械要求低，安全有效，对脑组织及全身系统器官扰动较小等优点。但此种手术方式不能一次性彻底清除血肿，非直视下操作，不易精细止血，根据CT影像定位血肿部位及血肿清除情况，易发生误伤正常脑组织，经引流管反复注入尿激酶加速血肿液化排除过程中易出现并发感染，出血急性期易发生再出血等可能[6]。若发生再出血，脑水肿持续加重等情况，需再次转开颅手术治疗。本文认为，钻孔引流术对于入院后脑水肿程度较轻、占位效应不显著及血肿破入脑室的患者较为适用，对于意识障碍持续加重，出现脑疝征象患者应慎用。

微骨窗开颅血肿清除术，通过术前CT精确定位，根据血肿部位、大小及局部解剖关系，个体化设计患者手术入路，通过脑沟、脑裂等自然间隙分离后显微镜下快速彻底清除血肿，降低颅内压，防止缺血半暗带出现进一步不可逆缺血、缺氧坏死，有效挽救患者生命及减轻神经功能受损程度，具有手术简便，直视下操作方便仔细止血，对患者创伤小，术后恢复较快，不需颅骨修补，且可减少术中出现急性脑膨出等并发症可能，术中可根据情况适当扩大骨窗等优点。因此，对于脑内血肿大部分未破入脑室患者，微骨窗开颅血肿清除术是一种治疗高血压脑出血有效、安全的手术方式。

综上所述，微骨窗开颅血肿清除术总体疗效较好，既避免了以往传统开颅术手术创伤大，对于一般情况较差，手术不耐受患者的适用性，又避免了钻孔引流术不能直视下操作，易发生术后感染、再出血危险等可能，是一种安全、有效、值得推广的手术方式[7]。但对于不同的患者，应根据患者一般情况、出血量、出血部位、是否破入脑室、术者手术经验、医疗机构设备情况等个体化选择手术方式，不应一概而论。且本文样本量较少，主要针对中等量出血患者，需增加样本量甚至多中心研究进一步探讨两者治疗效果。

参考文献：

[1]杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创显微外科治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2003，4：313-314.

[2]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，85（32）：2005，2238.

[3]吕新兵，王刚，尹连虎，等.高血压基底节区脑出血不同手术方式治疗体会[J].中华临床神经外科杂志，2012，17：750-751

[4]刘强，李光焱.高血压脑出血手术方式选择[J].中国现代外科学杂志.

[5]罗民新.3种手术方式治疗高血压脑出血临床分析[J].山东医药，2010，50；95-97.

[6]黄进兴，叶敏，张文波，等.微创穿刺与开颅治疗高血压脑出血疗效观察[J].海南医学，2012，23（2）：13-15.

[7]李建波，彭璞，熊波，等.锁孔显微手术治疗高血压脑出血（附186例报告）[J].湖南学院学报，2006，7：42-43.