骨转移瘤的临床治疗

骨转移瘤的临床治疗

高玉彬许泽刚

高玉彬许泽刚(内蒙古自治区根河市中医院022350)

【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）12-022-02

【摘要】目的总结介绍恶性肿瘤骨转移的治疗。方法按照骨转移的治疗目的和原则，对骨转移的放射治疗和外科治疗。结果效果良好。

【关键词】骨转移瘤治疗

骨转移是恶性肿瘤的晚期病变，目前的抗癌治疗尚难以根治已发生骨转移的晚期癌症。因此，骨转移癌的治疗总的原则是以缓解症状，改善生活质量为主要目标。恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病的晚期，预后差，但是合理治疗对患者仍然有积极意义。

(一)治疗目的和原则

1.治疗目的

(1)缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量：这是骨转移治疗最主要的目的，也是最容易达到的。

(2)预防或延缓骨相关事件的发生：骨相关事件包括，骨疼痛加重或骨疼痛再发生；病理性骨折，包括椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨转移灶因骨疼痛或防治骨折或防治脊髓压迫接受放射治疗、骨转移病灶进展恶化、高钙血症等。是最严重的并发症。

(3)控制肿瘤进展，延长生存时间：恶性肿瘤病变本身是导致骨转移发生的根本原因，所以积极抗肿瘤治疗可以延长患者的生存时间，但并不是所有的患者都适宜，只有那些内脏没有转移的患者才适合积极的抗肿瘤治疗，否则不能行全身化疗。

2.治疗原则

(1)明确个体化治疗目标：了解每一个患者所患的肿瘤类型、患者自身的情况、其他脏器的情况、既往治疗情况、家庭经济情况等进行全面综合分析，判断与其可能实现的治疗目标。

(2)个体化综合治疗：当恶性肿瘤发生骨转移时，说明疾病已经到了晚期，根据我们的治疗目标不同而制定出综合治疗方案。其中包括：止痛药的应用、双磷酸盐的应用、放射治疗、外科手术、全身化疗、内分泌和分子靶向治疗、中医中药治疗、支持与康复治疗等。选择治疗方法时，应明确各种治疗手段的优势与不足，每一种治疗方法可能获得的疗效和不良反应各不相同。在多种治疗方法联合治疗时，要根据病情安排好治疗的顺序，应注意各种治疗方法之间的相关影响及毒副反应相加的可能。在肿瘤的治疗中，应动态监测病情变化，包括原发肿瘤本身和骨转移的变化，以便根据病情随时调整治疗方案。对骨转移病变的疗效评估缺乏可靠的客观指标，他被列为不可测量的靶病灶，骨疼痛程度和骨相关事件发生率是目前评价骨转移治疗疗效的主要指标。

(二)放射治疗

放射治疗是恶性肿瘤骨转移姑息治疗的有效方法，其作用表现在：①缓解骨疼痛；②减少病理性骨折的危险；③促进病理性骨折的愈合；④控制或稳定骨转移病灶的病情恶化进展。放射治疗疗效确切，副反应小，放疗获益率远远大于风险。

1.外照射是骨转移癌姑息治疗方法之一，利用直线加速器或60Co治疗机在体外进行远距离治疗。操作方便、易行。

(1)适应证：①有症状的骨转移，用于缓解疼痛和恢复功能；②负重部位骨转移的预防性治疗，如脊柱或股骨。

(2)治疗方法：根据病史、查体和影像学资料来确定需照射的部位。照射的剂量和分割大约有以下几种：300cGy/10f，400cGy/5f，800Gy/1f；3种照射方法缓解疼痛即耐受性差别不大，要根据患者的情况来决定照射方法。英国的一项研究表明：以上3种照射方法在缓解疼痛的显效时间、疼痛缓解率、骨痛缓解持续时间和缓解率、毒副反应等均无明显差异；但较多的人更愿接受单次大剂量放疗。总之，恶性肿瘤骨转移的放疗技术应灵活掌握，单次大剂量放疗适用于预计生存期较短的患者，而多次分割放疗更适用于预计生存期较长的患者。体外照射治疗骨转移疼痛缓解疼痛起效时间在10~14天开始，大约有85%的患者有效，70%的患者镇痛时间持续大于3个月或至死亡。

(3)一种特殊的放射治疗——半身放射治疗：适用于有明显症状的广泛骨转移，并且其他全身治疗方法无效的患者。一般分为上半身和下半身放疗；上半身放疗剂量为6Gy，照射前给予水化、止吐、皮质激素的治疗；下半身放疗剂量为8Gy，适当的给予止吐处理。半身放疗的主要不良反应是放射性肺损伤和骨髓抑制，特别是既往接受过强烈化疗的患者。该种方法缓解疼痛症状的有效率为70%~90%，显效较快，大约50%的患者显效在48小时以内；持续的时间较长，50%以上的患者不需再次放疗。

2.全身放射性核素治疗全身放射性核素体内照射治疗对于缓解全身广泛性骨转移的骨疼痛有效。全身放射性核素治疗骨转移的镇痛作用、显效时间及镇痛作用的持续时间与体外照射相似，但就控制局部肿瘤而言，作用相对较弱。

用于恶性肿瘤骨转移内照射的放射性核素有：89Sr、131I、153Sa、32P、185Rh等，其中89Sr是目前临床上用于骨转移内照射治疗最常用的放射性核素，89Sr可以聚集于骨矿质内，尤其是聚集在活跃的钙化部位，在骨内的放射性核素89Sr释放低能量β射线，对邻近的肿瘤细胞产生放疗作用，有效率为51%-92%。153Sa是另一种治疗骨转移的放射性核素，其与89Sr的特性比较。185Rh是用于治疗骨转移新的放射性核素，其既能释放α射线，又能释放β射线。

全身性放射性核素治疗的骨髓抑制发生率相对较高，而且恢复较慢(约12周)，既往接受过化疗的患者更容易发生骨髓抑制，因此，放射性核素仅用于全身广泛病变患者。核素治疗缓解疼痛的有效率为51%-92%，持续作用时间1-6个月；约10%患者在接受放射性核素治疗初期，出现短暂疼痛加重现象，一般持续时间短于1周，可暂时用镇痛药缓解疼痛。禁用于硬脑脊膜外病变、骨髓抑制的骨转移患者；慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。

3.放疗中的注意事项

(1)不良反应：恶性肿瘤骨转移姑息性放疗的不良反应表现、发生率、及严重程度与照射部位、剂量等有直接关系。其中的不良反应有：骨髓抑制、消化道反应、皮肤反应等。局部放疗的骨髓抑制较轻，全身放射性核素治疗的骨髓抑制发生率为50%左右，并且恢复时间较长，需要6-12周。晚期反应是照射部位的骨髓纤维化，此时将明显地影响全身化疗。

(2)镇痛药及双磷酸盐的治疗：镇痛药的应用是骨转移的基础治疗，在放射治疗初期，疼痛没有完全缓解，此时仍需服用一定量的镇痛药，以后随疼痛的缓解而减少镇痛药的用量。双磷酸盐不仅可减少骨相关事件，而且还可以止痛，所以应配合放疗和镇痛药治疗骨转移。

(3)体外照射和内照射结合：局部放疗与89锶联合治疗骨转移，可以更有效地缓解疼痛，减少新的骨疼痛病灶的出现，改善生活质量。主要用于骨转移比较广泛并且疼痛较明显患者，但近期接受过足量的化疗的患者不宜使用核素治疗。

(三)外科治疗

1.肢体骨转移癌的外科治疗不管是成骨性还是溶骨性破坏都可引起病理性骨折，患者一旦发生骨折，生活质量将明显下降，所以必要的外科干预也是非常重要的。

(1)预防性内固定的指征：①X线平片50%骨皮质被破坏；②股骨近端病变超过2.5cm；③股骨小粗隆有病理撕脱骨折；④放疗后仍有应力性持续性疼痛者。

(2)内固定的原则：①任何操作都应防止骨折的发生；②尽量保护骨膜的血运，减少对骨周围软组织的损伤；③骨壳破坏不大者，可用闭合性随内针技术。破坏广泛者应切开清除肿瘤，填充骨水泥和应用内固定。

2.肢体病理性骨折的处理大约有10%的患者发生病理性骨折，其中粗隆部占80%。对于病理性骨折主张积极手术治疗，内固定治疗可以改善预后、延长生命。只要能耐受手术，并且预计术后能存活2个月以上者则可考虑手术。癌症患者出现骨转移后，经过治疗通常还可存活12个月，乳腺癌、前列腺癌可能存活更长。有效的内固定可以镇痛稳定情绪，便于护理、早期活动、早期离床和进行其他治疗，可预防其他并发症。术中骨水泥的应用，为骨转移的外科治疗扩大了指征，提高了疗效。骨水泥和金属固定物的结合应用，可以大大提高骨骼的承重能力和促进骨折的愈合。

3.骨盆转移癌的外科治疗骨盆是骨转移癌的好发部位，其中乳腺癌发病率最高，其次是前列腺癌、子宫颈癌、卵巢癌和直肠癌。可以根据病史和临床表现及X线检查作出诊断，但要和骨盆原发肿瘤相鉴别。由于骨盆手术比较复杂、时间长、出血多、危险大，所以估计患者能存活1年以上才手术，否则只做保守治疗。

4.脊柱转移癌的外科治疗脊柱转移癌最常见，好发于胸腰椎。乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、骨髓瘤多见，肾癌、前列腺癌、卵巢癌等次之。转移癌的破坏从椎体到附件，早期多数无症状，当肿瘤侵及周围软组织及神经根，或肿瘤破入椎管或脊髓受侵时，才出现相应的症状，如相应的神经分布区域感觉、痛觉异常，肌力减退，活动障碍，大小便功能丧失甚至瘫痪。其诊断主要依据临床表现、X线检查、骨ECT、MRI等作出判断。脊柱转移癌大部分做放疗，但以下情况可以手术：①由于椎间盘、骨片压迫；②最大剂量放疗后复发；③放疗不敏感者；④出现神经压迫症状。

手术的方法有：①前路减压固定术；②后路减压固定术；③前侧路减压固定术；④前后路联合固定术。一般术后2~3周需放疗。

参考文献

[1]李明国，脊椎骨转移瘤的MRI诊断，中华中西医杂志2010-1-13.

[2]张媛.李大胜.屈辉，多发骨髓瘤与多发骨转移瘤的鉴别诊断，中华临床医师杂志(电子版).2007.06.