胃食管反流病内科治疗

胃食管反流病内科治疗

许爱华

许爱华(黑龙江省塔河县人民医院165200)

【中图分类号】R256.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0403-02

【摘要】目的讨论胃食管反流病内科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论改变生活方式是胃食管反流病的有效的最基本治疗。

【关键词】胃食管反流病内科治疗

胃食管反流病是指由胃内容物反流引起的不适症状和(或)并发症的一种疾病，患者主要症状是胃灼热与反流，其次有胸痛、吞咽不适等消化道症状。反流相关症状影响患者正常生活时，常会导致患者不适。近年的研究已证明胃食管反流与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛及咽喉炎有关，引起呼吸系统疾病和营养发育不良。实际上，胃食管反流病的研究已从胃肠专业深入或涉及到呼吸、心血管、耳鼻咽喉科、口腔科及儿科等专业领域。

1.病因与发病机制

病理性胃食管反流的发生是多因素的，其中包括食管本身及其防御机制的缺陷、反流物的性质、外界环境的影响，以及其他疾患的作用等。任何因素都对发病起一定的作用，最终导致食管组织的损害，形成各种程度的食管炎症。

正常胃食管连接部存在特殊的结构，阻止胃食管反流。隔食管裂孔由膈右脚肌纤维构成，环绕食管，其收缩与食管下括约肌部位高压带的形成有关。此外，食管与胃底间的锐角(His角)形同活瓣，在胃内压升高时起关闭作用；贲门口黏膜松弛，呈花瓣状聚拢，形成黏膜玫瑰花结，亦具有抗反流作用。目前认为这些机构因素可单独或作为括约肌的外在支持物，共同起抗反流作用；食管下括约肌位于食管末端，由测压技术证明该部位为1.5～3cm长的高压带，一般认为是生理性括约肌。其主要作用为维持高压带，阻止胃内容物的反流。食管下括约肌张力降低，食管下括约肌短暂性松弛是胃食管反流病最主要的发病机制；食管清除作用仅次于机械性抗反流屏障和食管下括约肌，是防止发生胃食管反流的重要因素。正常情况下，食管清除借助于重力作用、食管蠕动和唾液分泌等因素完成，其中以食管蠕动最为重要，为最主要的清除方式；胃内容物反流至食管后，食管经上皮前防御、上皮防御和上皮后防御，阻止胃内容物的损害作用；胃内压高于食管内的静息压，两者管腔之间存在一压力梯度。因为食管下括约肌的张力性关闭，正常情况下并不发生反流。如果此压力梯度增大，胃内容物即会进入食管。胃膨胀也是胃食管反流重要原因之一。此外，研究发现胃食管反流病患者常有胃排空延迟，确切机制目前尚不明确；食管裂孔疝可能是导致食管下括约肌压力降低的原因之一；反流物刺激食管黏膜，损伤食管黏膜，其中损害食管黏膜最强的是胃酸和胃蛋白酶。此外，胆酸反流也可损伤食管黏膜。

2.临床表现

2.1典型反流症状胃灼热，胃灼热是胃食管反流病最常见的症状，是指起源于胃或下胸部向颈部延伸的一种灼热感觉，常于餐后2h内发生，服抗酸药即可缓解，可伴有口腔内酸味或食物味道。为胃内反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所致。胃灼热程度与病变程度不一定相关。食管黏膜因慢性炎症而增厚或搬痕形成，感觉减退，胃灼热症状反而减轻。食管炎形成管腔狭窄后，亦可阻止反流，使胃灼热症状减轻。胃灼热症状对胃食管反流病的诊断有较大的帮助。反酸、反食，是指有酸或食物反流至食管的感觉，也为胃食管反流病主要症状之一。

2.2反流相关胸痛：近年来，胸痛作为胃食管反流病的常见症状，已被临床重视。疼痛位于胸骨后、剑突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和上肢，向左臂放射较多。胃食管反流病和原发性食管运动功能紊乱均可致胸痛，统称为食管源性胸痛或非心源性胸痛，易与心绞痛相混淆。

3.胃食管反流检测

24h食管pH监测：该法为目前诊断有否胃食管反流最好的定性和定量检查方法。可以明确酸反流的形式、频率和持续时问以及症状和生理活动与食管内酸度的关系。检测结果中食管内pH<4的总百分比与临床症状和黏膜损伤有较好相关性。正常人该值<4%。该方法在内镜下食管黏膜无明显改变的胃食管反流病诊断方面有较大的实用价值，已成为胃食管反流病诊断的重要临床手段。

胃-食管闪烁扫描：该检查技术是应用放射性核素试餐和照相观察食管内食物的滞留情况。对餐后非酸性胃内容物的反流检出敏感性超过动态pH监测。若有放射性核索存在则表示存在胃食管反流。

食管测压：目前常用连续灌注导管测压系统，进行食管测压。一般说，食管下括约肌静息压低于1.33kPa(10mmHg)，即为食管下括约肌关闭不全的可能。单纯食管压力测定不能对胃食管反流作出诊断，测压目的是能了解食管下括约肌的长度、位置和压力，还可用来排除食管其他异常情况，如贲门失弛缓症、硬皮病和食管痉挛。近年来，随着袖套式导管长时间食管下括约肌压力监测的广泛开展，人们对胃食管反流病的发病机制有了更深的认识。研究发现，食管下括约肌一过性松弛是引起胃食管反流的最主要因素。T食管下括约肌Rs是指非吞咽情况下食管下括约肌发生自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时食管下括约肌松弛，可持续8～10s，并常伴有胃食管反流。目前认为T食管下括约肌Rs是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是食管下括约肌静息压力正常的胃食管反流病患者主要发病机制。

4.反流损伤的检查

(1)食管钡剂X线检查：通常可以观察食管黏膜影像和食管的运动情形，明确有无膈疝。因是食管黏膜表浅性病变，因而早期胃食管反流病并不敏感，假阴性较多。但若出现管腔狭窄等并发症时，有较大帮助。

(2)内镜检查：内镜检查的突出优点是可以直接观察黏膜改变的征象，并方便地进行活组织病理检查，更加准确地了解黏膜的损伤。另外，还可以观察食管内有无反流物或食物储留，有无胆汁反流征象，从食管和胃底两种位置观察贲门闭合功能等。纤维内镜检查是评价酸产生的食管黏膜损伤及其并发症很有价值的方法。

5.胃食管反流病诊断

主要依据典型症状、内镜证实有食管炎及有反流的依据，三者之中有2个存在即可认为有胃食管反流病存在。在诊断胃食管反流病时需与下列情况相鉴别

反酸须与消化性溃疡等区别，胃灼热、胸痛须与冠心病等心脏疾病相鉴别，食管炎症要注意其他病因所致的食管炎，特别要注意与早期食管癌相鉴别，胃食管反流病的食管炎主要位于食管的中下段。食管pH监测并非胃食管反流病诊断之“金”标准，胃食管反流病病人并非皆阳性；功能性反流时亦可出现食管之酸暴露。

6.治疗原则

治疗目标是：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、防止复发、预防并发症。胃食管反流病的治疗包括以下几方面。

6.1改变生活方式

改变生活方式是胃食管反流病的有效的最基本治疗。包括：改变体位，餐后保持直立，避免用力提物，勿穿紧身衣服，睡眠时抬高床头15～20cm；戒烟和停止过量饮酒；改变饮食成分和习惯，减少每餐食量或酸性食物，睡前勿进食，控制体重；免服促进反流的药物，包括抗胆碱能药物、茶碱、地西泮、钙通道阻滞药等。

6.2药物治疗

抑制胃酸分泌是目前治疗胃食管反流病的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗药和质子泵抑制曲等。

由于胃食管反流病是一种慢性疾病，从控制症状、预防并发症的角度来说，胃食管反流病需要维持治疗。以质子泵抑制曲标准剂量维持治疗，半年后随访80%以上患者仍可维持正常。按需治疗是间歇治疗的一种，即只在症状出现时用药，持续使用至症状缓解。

6.3手术治疗

抗反流于术在缓解症状及愈合食管炎方面与药物治疗疗效相当。但手术并发症和死亡率与外科医牛的经验及技术水平街切相关。术后常见的并发症包括腹胀、吞咽困难，且有相当一部分患者术后仍需规则用药。研究表明，抗反流手术并不能降低食管腺癌的风险。幽此，对于是否进行抗反流手术治疗，应当结合患者个入意愿及外科专家意见后作决定。但对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。

6.4内镜介入治疗

目的是减少反流，如射频治疗使食管黏膜胶原增生，食管下括约肌加厚，起到防止反流作用。内镜下结扎缝合、以减少胃内容物反流至食管、内镜直视下胃底折叠术、局部沣射法，树脂玻璃局部肿胀均可减少胃食管反流。由于内镜介入治疗开展为时较短.其确切的意义尚待远期随访，目前应严格掌握适应证。

参考文献

[1]左国文,梁列新.胃食管反流病临床诊断技术的评价与进展[J].临床消化病杂志,2006年01期.