胸部外伤治疗分析

胸部外伤治疗分析

王振友

王振友（黑龙江省大兴安岭呼中区林业局职工医院165000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0160-01

胸部损伤以直接暴力撞击胸部，造成胸部开放伤和闭合伤。其中以发生肋骨折、气胸和血胸等多见。心脏区有外伤时，要注意心包出血及心包填塞症。常见原因为刀伤、钝器、火器伤和车祸所致。同时，胸部外伤常合并腹腔脏器等身体其他部位的损伤。这些严重损伤都威胁生命，应紧急处理后，送有关医院诊治抢救。胸部外伤日趋常见,2009年1月～2012年1月,我院收治各类胸部外伤213例,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料全组男154例,女59例,年龄5～72岁。致伤原因:车祸伤138例,殴斗伤45例,挤压伤13例,坠落伤7例,其他伤10例。

1.2损伤种类闭合性胸部损伤172例(占80.8%),开放性胸部损伤41例(占19.2%)。肋骨骨折161例(占75.6%),其中2根以上的肋骨骨折128例,连枷胸23例。血胸、气胸、血气胸140例(占65.7%),其中包括膈肌破裂6例(占2.8%),心脏大血管破裂3例(占1.4%),支气管断裂3例(占1.4%),肺裂伤1例。复合伤:其他部位骨折35例,其中锁骨骨折12例,肩胛骨骨折10例,四肢骨折10例,胸骨骨折4例,脊椎骨折3例;颅脑损伤28例;腹部损伤31例,其中脾破裂18例,肝破裂9例,胃破裂2例,肠破裂2例;肾挫伤2例。

1.3治疗140例血胸、气胸、血气胸中,胸腔穿刺23例,胸腔闭式引流62例,剖胸术14例,剖腹术31例,开颅术19例,四肢及脊椎骨折内固定术17例,支气管镜吸痰11例,气管切开3例。

2结果

全组死亡8例,病死率31.7%。其中就诊时已昏迷、休克、呼吸困难,抢救无效死亡2例,心脏损伤手术过程中死于失血性休克1例,膈肌破裂、空肠穿孔术后感染致多脏器功能衰竭死亡1例,合并严重颅脑损伤死亡4例。

3讨论

现代社会交通繁忙,胸部外伤中以交通事故所致多见,交通事故多引起复合性伤,呈重症,急症,受伤后检查诊断必须迅速正确,抢救措施要求及时有效[1]。其次高空坠落和斗殴伤也是胸部外伤的主因。

3.1肋骨骨折及血气胸的治疗单纯肋骨骨折不合并血胸,气胸或其他严重损伤者,多采用保守观察治疗,给予止痛,胸带固定等对症处理,预防并减少并发症的发生多能治愈。本组资料中绝大多数患者未经任何手术治疗而愈,且无明显并发症发生。对于严重的胸部外伤。肋骨骨折合并血气胸的发生率很高,多根多处肋骨骨折患者可因胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动。导致呼吸循环障碍。需要及时固定胸壁,包括胸壁牵引固定、胸壁加压包扎、肋骨内固定等,同时保证呼吸道通畅给氧,合并血气胸者,胸腔穿刺检查简单可靠,不应忽视[2],对于经胸片检查提示中等量血气胸,或是开放性胸部外伤要行胸腔闭式引流。早期行胸腔闭式引流非常必要,其除能改善呼吸循环状况外,对防止凝固性血胸和脓胸有意义,并可监视胸腔有无继续活动性出血和漏气,以及漏气和出血的速度和程度,为观察是否需要剖胸探查提供可靠的资料依据[3]。胸内活动性出血患者表现为胸腔闭式引流血液增多,如一次引流血量达800～1000ml者,或连续观察3h内出血量超过200ml/h以上,观察无明显减少,颜色鲜红,其血红蛋白及红细胞计数与周围静脉血相近似,血压下降,脉搏加快,补液、输血等抗休克不见好转,或暂时好转又恶化者,需及时剖胸止血[4]。既可以对活动性出血缝合止血,彻底清除凝血,又可以对损伤的胸部器官如肺、气管等进行探查和处理,本组一例患者在术中发现左侧支气管断裂,予000损伤缝合线修补,以缩短疗程,提高治愈率。胸外伤后血气胸的发生率高,产生失学性休克及呼吸衰竭,是患者死亡的主要原因之一。所以要严密观察急性血胸,警惕迟发性出血。据临床观察,多根多处肋骨骨折当时没有合并血气胸的多会引起迟发性血胸,必须严密观察,必要时及时给予胸腔闭式引流观察引流情况,同时注意有患者支气管断裂破口被血痂覆盖早期无漏气,病程中随咳嗽冲击引起大量气胸,呼吸衰竭危及生命,此时开胸探查手术是挽救生命的重要措施。

3.2创伤性湿肺多为迅猛钝性伤所致,例如车祸、撞击、坠落等,由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同,临床表现有很大的差异。轻者仅有胸疼、胸闷、气促、咳嗽和血痰等,听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影,1～2d即可完全吸收。血气可正常。严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素,治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤,病理生理改变在很大程度上取决于创伤性湿肺,当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗,能防止或减少肺出血、血肿。促进不张肺的膨胀。保证充分供养纠正低氧血症。辅助患者度过最困难时期[5]。本组8例死亡患者即为重症创伤性湿肺继发肺部感染呼吸衰竭抢救无效死亡。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用,对伴有低血容量休克者。仍要及时补充血容量,合理搭配晶体与胶体液比例,保持正常的胶体渗透压和总渗透压,以后则保持液体负平衡。

3.3膈疝创伤性膈疝可因直接损伤(刀刺伤、枪弹伤)或间接暴力(爆震伤、挤压伤、坠伤)或胸腹腔内压力突然改变(自发性)损伤膈肌而破裂。一般在受伤当时或短时间内发生膈疝,也有部分患者膈肌裂口或被大网膜堵塞,当腹压增高等因素出现时才形成疝。左侧多见,疝内容物以胃及大小肠多见。膈疝只要诊断明确,均应手术治疗。但膈疝确是一种很容易延误诊断的疾病,早期多无明显的症状,X线胸片也无异常,直到腹内脏器疝入胸腔后才出现呼吸困难及X线光异常征象。本组患者即有一例外伤当时胸片未提示膈疝10h后患者出现胸闷呼吸困难复查胸片提示右侧膈疝,急诊手术修补。

参考文献

[1]黎介寿,吴孟超.手术学全集?胸外科卷[M].北京：人民军医出版社,1995:135.

[2]韩恒信.开胸治疗连枷胸合并肝脾破裂[J].浙江创伤外科,2004,1:35.

[3]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2000:365-369.

[4]伍光国,周永中.胸外科手术并发症的预防与治疗[M].北京：人民卫生出版社,2004:205.

[5]刘维永,蒋耀光.胸部创伤[M].北京：吉林科学技术出版社,1999:156.