食管切除术的外科应用

食管切除术的外科应用

郭大勇（黑龙江省大庆油田总医院集团九场医院16385

食管切除术的外科应用

郭大勇（黑龙江省大庆油田总医院集团九场医院163853）

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0007-02

【摘要】目的探讨食管切除术在治疗食管肿瘤和食管较长瘢痕狭窄的外科应用。方法研究86例应用食管切除术治疗的患者，在手术期间的手术准备，以及注意应用。结论采用食管切开术在治疗食管肿瘤和食管其他疾病提手术以及治愈的成功率，方法简单，值得推广。

【关键词】食管切开术外科应用

食管切除术是治疗食管肿瘤和食管较长瘢痕狭窄的常用手术方法。以前只有开胸术和非开胸食管剥脱术(EWT)两种方法进行食管切除。开胸食管切除创伤大，恢复慢，呼吸道并发症高。Orringer和Sloan介绍的EWT适用于一些特定病例的食管切除，如下段食管癌，食管瘢痕狭窄等。虽然食管血管较细，但EWT所致的出血较多，平均约900ml，有时还可导致致命的大出血(多是损伤了奇静脉)。气管撕裂伤也高达3％。而且有无法清扫淋巴结以进行肿瘤根治切除之嫌。探索符合肿瘤手术原则、危险性小、恢复快的食管切除方法，一直是胸外科医师努力的方向之一。电视胸腔镜手术为食管切除术提供了第三种方法。这种既不需常规开胸，又能进行直视食管切除和淋巴结清扫的全新手术方法，创伤小、痛苦轻、恢复快、安全可靠，符合食管外科的发展要求，是一种较理想的手术方法。但是，由于食管解剖的特殊性，食管切除术后的重建远较其他消化道器官困难。手术一般包括三部分：首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。后两步骤是胸外医师十分熟悉的常规手术方法，不再赘述。本节着重介绍胸腔镜食管分离和切除方法。

一、手术适应证

胸腔镜食管切除术适用于食管瘢痕狭窄、早期食管癌、喉癌等颈部肿瘤侵犯颈段食管者，且患者无开胸手术禁忌证或严重胸膜或肺疾病。

二、手术禁忌证

胸腔镜食管切除的手术禁忌证基本同开胸食管手术。其他包括：气管的病变或畸形等导致无法将右侧肺完全隔离(即左侧单肺通气)；肺功能不能耐受左侧单肺通气；右侧胸腔有胸膜炎，胸膜结核或手术史；肿瘤长度大于5cm或有明显外侵等。

三、术前准备

术前除常规检查外，胸部CT能够帮助了解食管肿瘤的外侵情况，估计手术难度和选择合适病例。术前准备基本同颈、胸、腹三切口食管大部切除。其他包括准备好胸腔镜手术器械，尤其是五叶肺拉钩，头部可以伸缩弯曲的拉钩等；同时常规备好开胸手术包和纤维食管镜一套。

四、手术方法

(一)麻醉

全身麻醉，双腔管支气管插管，术中左侧单肺通气。

(二)体位

取左侧卧位，适当前倾(约15°)；患者右上肢屈曲悬吊于麻醉头架上，并在其左腋下放置一厚垫。

(三)手术步骤

1．切口

一般需要在胸壁上做4个1cm长的胸壁套管切口。胸腔镜套管通常放在肩胛线第7或第8肋间；于第4肋间锁中线和第5肋间腋后线各放置一操作套管，再于腋中线第7或第8肋间放置另外一个操作套管。

2．方法

(1)奇静脉的处理

自第5肋间锁骨中线套管放入5爪肺拉钩，向前方牵拉肺脏显露后纵隔、食管床及奇静脉弓。用电刀切开奇静脉表面之纵隔胸膜，将奇静脉弓游离，再用处理血管的内镜缝合切开器将奇静脉切断，也可以用特殊钛夹处理之；我们通常先用4号丝线在远、近端各结扎一道，再用普通钛夹于两端各钳闭一道，从中间切断奇静脉。

(2)食管的分离

后纵隔显露满意后，自腋后线第6肋间的套管用抓钳提起食管表面纵隔胸膜，从腋中线第8肋间套管中用带电凝的剪刀或电钩，沿食管表面纵行切开胸膜，上至胸廓入口，下抵食管裂孔。食管的游离一般选肿瘤上或下方的正常食管开始。用电钩及钝头吸引器分离食管全周，并绕带悬吊食管；也可用特殊设计的食管钳提拉食管，这种钳可方便地向各个方向提拉食管，较布带悬吊更方便食管分离。我们习惯用电钩和吸引器钝头、锐性分离食管，将食管和所有的食管旁淋巴结一并切除，有时还将胸导管一并切除。动脉的食管支和较粗的组织带用钛夹钳闭后切断。中、上段食管分离后，通常将胸腔镜和操作器械转180°，向膈肌方向同法分离下段食管。若开腹游离胃，食管下段分离至膈肌上即可；若用腹腔镜游离胃，应尽可能地通过胸腔镜将食管向下分离，并将食管裂孔适当扩大。但不要将腹膜剪开。食管完全分离后，可经颈部或腹部将食管完整切除。胸腔仔细止血后，自较低胸壁切口放置胸引管。

(3)食管重建

胸段食管切除后，患者改为平卧位，重新消毒铺巾，经上腹正中或旁正中开腹，常规将胃完全游离，自贲门处断胃，将食管下断端与胃底用线相连；左颈部常规切口，分离出食管并将其自切口拉出，同时把胃沿食管床提拉至颈部切口中；肿瘤和食管大部切除后，行食管、胃颈部端侧吻合术。胃亦可经胸骨后提拉至颈部。食管也可用结肠替代，具体视术者习惯和病情需要而定。用腹腔镜游离胃，虽然技术上是可行的，但较费时。

五、并发症防治

(一)出血

食管隐藏在后纵隔内，手术显露有一定困难。所有操作应在结构显示清楚的情况下仔细进行。盲目分离可致较严重出血。常见的出血部位是食管动脉。在分离食管时，应将来自主动脉等大血管的条索带用金属夹钳夹后切断。一旦发生术中出血，应吸净积血，夹持出血点后，用电凝或金属夹及时处理；这些方法处理不便时，可考虑用干纱布压迫止血。若发现有胸腔镜无法控制的出血，及时中转开胸彻底止血。术后出血多系闭合血管的金属夹脱落所致。预防措施是：选择合适的金属夹处理血管，确保金属夹夹闭的质量，较大或较危险的血管应于近端双重夹闭。术后活动性出血，保守治疗无效时，及时再行胸腔镜手术止血。

(二)术后肺不张、肺炎

胸腔镜手术要求全麻双腔管插管，术中健侧单肺通气。虽然有人认为单肺通气比较安全，但它明显增加呼吸道并发症的报道还是较多的。单肺通气所致的肺不张和肺炎不仅易于发生在患侧肺，也常出现在通气肺中。这多是由于侧卧位所致。预防的方法是术中间断双肺通气，气管内勤吸痰。肺不张和肺炎的处理方法同常规开胸术后并发症。

(三)其他

胸腔镜食管切除术后的胸腔感染、吻合口瘘、吻合口梗阻及食管替代物的功能障碍等并发症，处理方法同常规开胸食管手术。

参考文献

[1]屠规益，唐平章，祁永发，等.头颈外科处理颈段食管癌的经验[J].中华肿瘤杂志，1995，17(2)：118-121.

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[3]韩德民，于振坤，主译.头颈外科学与肿瘤学[M].人民卫生出版社，2005.253-263.